DIRECCI�N GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL
SECCION DE INVESTIGACI�N DE ACCIDENTES
GUATEMALA, CENTRO AMERICA

�INFORME FINAL

SINOPSIS

El d�a 21 de Diciembre de 1999 a las 9:43 (hora local) se recibi� la informaci�n mediante� Torre de Control en la cual se notificaba del accidente ocurrido en el final de la Pista 19 del aeropuerto �'La Aurora'' por una aeronave DC-10-30 de matr�cula F-GTDI operada por la empresa Francesa AOM y como vuelo Charter de Cubana de Aviaci�n n�mero CU-1216. A partir de la informaci�n recibida por los mecanismos establecidos para caso de emergencia se activ� el plan y a su vez se le inform� a las autoridades nacionales y extranjeras correspondiente al Estado de Matr�cula (Estado Franc�s), Estado Explotador (Estado Franc�s), Estado de fabricaci�n (Estados Unidos), as� como al Estado de Identificaci�n Comercial del Vuelo.

La Aeronave accidentada realizaba el vuelo CU-1216 desde la ciudad de la Habana Cuba;� al Aeropuerto La Aurora en la ciudad de Guatemala. El accidente se produjo despu�s que la aeronave aterrizo� en un punto ubicado aproximadamente entre 1220 y 1320 metros desde el umbral desplazado de la pista 19. Esta pista tiene 2767 metros disponibles para el aterrizaje. Al final de la pista la aeronave se desv�o de su curso hacia la derecha sali�ndose de la pista y cayendo en el precipicio que antecede a la cabecera de la Pista 01 ocasionando un total� de 18 personas fallecidas, 10 personas gravemente heridas, 47 personas con heridas leves y 8 viviendas destruidas.

1.� � INFORMACI�N SOBRE LOS HECHOS

1.1 Rese�a del Vuelo

El vuelo Charter de Cubana de Aviaci�n n�mero CU-1216 se realizo con la aeronave DC-10-30 de matr�cula F-GTDI, la cual despeg� del Aeropuerto Internacional Jos� mart� en la ciudad de la Habana, Cuba a las 1345 UTC y con destino al Aeropuerto Internacional la Aurora en la ciudad de Guatemala, con 296 pasajeros y 18 tripulantes.� El vuelo era esperado en Guatemala por el Presidente de este pa�s y por una delegaci�n oficial de la Rep�blica de Cuba.

El piloto volando era el Comandante de la aeronave.� Manteniendo un nivel de vuelo 350, �fue autorizado por CENAMER a descender a nivel de vuelo 200 �y posteriormente a� 18000 pies. Al transferirse al control de Guatemala se le informa que la pista en uso es la uno nueve, viento en calma, alt�metro tres cero dos cuatro (3024), temperatura uno cinco (15�C) y que activara dos siete cero cero (2700) que espere aproximaci�n VOR-DME uno nueve (19) y que mantenga a uno ocho mil (18000), luego se le� autoriza a una distancia de 41 mn a descender a� 12000 pies y� efectuar un patr�n de espera en la intersecci�n de Santa a 11,000 pies de altura y siendo autorizado a una aproximaci�n VOR/DME a la pista 19.

La aeronave aterrizo por la pista 19, que estaba mojada, con un peso de aterrizaje de aproximadamente 176 toneladas, con 50� grados de aletas (flaps) y con el piloto autom�tico en el modo CWS. Al final de la pista la aeronave se desvi� de su curso hacia la derecha sali�ndose de la pista y cayendo en el precipicio que antecede a la cabecera de la pista 01.

El accidente se produjo a las� 9;40 (hora local) 15:40 UTC en las coordenadas 14 34.121 N y 090 31.933 W��

1.2 Lesiones a Personas

El vuelo CU-1216 transportaba 296 pasajeros y 18 tripulantes de las cuales resultaron fallecidos y lesionados seg�n la tabla que a continuaci�n se expone.

El Comandante, Copiloto e Ingeniero de Vuelo, fallecieron en el accidente.

1.3        Da�os sufridos por la aeronave

Los da�os sufridos por la aeronave, es de perdida total,� al no existir posibilidades de su recuperaci�n, por los efectos del impacto recibido por el accidente.

1.4        Otros Da�os

Fueron destruidas� 8 viviendas. Adem�s una� parte del cableado el�ctrico se desplomo por el impacto.

1.5        Informaci�n sobre el personal

1.51.5.1. Capit�n���

Licencia :�� licencia cubana de Piloto de Transporte L�nea A�rea No. 1713, convalidada por la DGAC de Francia (hasta 31 de Diciembre de 1999)
Fecha de Nacimiento:�� 13 de Abril de 1945
Edad:� 54 a�os

Trayectoria como Piloto:

Navegante desde 1963-1972
Copiloto IL-14�������������������������� 17 Abril 1972
Capit�n IL-14��������������������������� 18 Junio 1973
Capit�n Instructor IL-14���������� 18 Mayo 1974
Capit�n AN-24������������������������� 07 Enero 1976
Capit�n Instructor AN-24�������� 29 Noviembre 1976
Copiloto IL-18�������������������������� 09 Septiembre 1978
Capit�n Cessna 401-411������������� 25 marzo 1979
Capit�n Lear Jet���������������������� 1985
Capit�n Falcon 20��������������������� 1985
Capit�n TU-154������������������������ Junio 1986
Capit�n Instructor TU-154������� Junio 1988
Curso A-310����������������������������� Febrero 1991 ( no vuela)
Capit�n DC-10�������������������������� 13 Junio 1993

Chequeos t�cnicos

- Ultimo control de Simulador���� 3 de Noviembre 1999� v�lido�hasta el 5 de Mayo del 2000
- Ultimo Line Check��������� 30 de Septiembre 1999�� v�lido hasta el� 30 de Septiembre del 2000
- Curso CRM��������� 2 de Octubre 1999
- Chequeo M�dico�� 03 de Agosto de 1999 v�lido hasta el 03/Febrero/2000

Horas de Vuelo antes del accidente :

El Capit�n hizo un vuelo de familiarizaci�n, como observador en la Cabina de Mando, al aeropuerto �La Aurora� a bordo del CU-216, aeronave� A-320, el d�a 16 de Diciembre de 1999. (con aterrizaje por la pista 01). Anteriormente, el Capit�n hab�a realizado vuelos a la Aurora en 1985 con aviones de tipo Learjet y Falcon 20.

1.5.2 Copiloto

Licencia: ���� licencia cubana de Piloto Transporte L�nea A�rea No. 1998, convalidada por la DGAC de Francia (hasta 31 de Diciembre de 1999).
Fecha de Nacimiento :22 Noviembre 1958����� Edad:� 41 a�os

Trayectoria como Piloto:

Graduado� Piloto AN-2 el 03 de Agosto 1978.
Graduado como Ingeniero-Piloto� 31 de Octubre de 1983.�� En su formaci�n de Ingeniero-Piloto vol� el YAK-18 y AN-26

Chequeos T�cnicos

- Ultimo Control de Simulador��� 22 Octubre 1999 v�lido hasta el 30 de Abril del� 2000.
- Ultimo Line Check��������� 11 Abril 1999 v�lido hasta el 3 de Julio del 2000.
- Curso CRM������������������� 24 Febrero 1999
- Chequeo M�dico:����������� 7 Septiembre 1999 v�lido hasta el 7 de marzo del 2000.

Horas de Vuelo antes del Accidente:

1.5.3 Ingeniero de Vuelo

Licencia :����� licencia cubana de Mec�nico de abordo� No. 11, convalidada por la DGAC de Francia. Hasta 31 de Diciembre de 1999.
Fecha de Nacimiento 20 de Octubre 1940����� Edad:� 59 a�os

Trayectoria como Ingeniero:

Ingeniero Mec�nico graduado en� motores y fuselaje 07de enero 1962.
Mec�nico de Mantenimiento de BB-318;� IL-18; IL-14;� DC3; C-46; DC-4; 27 de octubre 1965.
Mec�nico de abordo BB-318/IL-18����� 04 Junio 1966
Ingeniero Instructor BB-318�������������� 02 Agosto 1973
Ingeniero DC-8������������������������ 08 Septiembre� 1976
Ingeniero IL-62����������������������� 20 Septiembre 1977
Ingeniero Instructor IL-62������ 03 Mayo 1979
Ingeniero DC-10����������������������� 29 octubre 1992
Ingeniero Instructor DC-10������ 17 Febrero 1993

Chequeos T�cnicos:

- Ultimo Control de Simulador��� 20 Octubre 1999 v�lido hasta el 30 de Abril del 2000
- Ultimo Line Check������������������ 14 Abril 1999 v�lido hasta el 31 de Julio del 2000
- Curso CRM������������������� 2 de Octubre 1998
- Chequeo Medico������������ 16 de Julio 1999 v�lido hasta el 16 Enero 2000.

Horas de Vuelo antes del accidente:

1.5.4 Datos sobre el resto de la tripulaci�n

Sobrecargo Mayor
Licencia:���� Auxiliar de Abordo No. 229
Fecha de nacimiento:������ 24 Diciembre 1947 ��� Edad:� 52 a�os
Habilitado en DC-10 y vigente hasta el 06 de Agosto del 2000.
Recurrente y emergencia 04 de Mayo de 1999
Horas de vuelo de DC10 desde el 1 de Enero 1994:� 3,683Hrs.

Sobrecargo
Licencia: ��� Auxiliar de Abordo No. 237
Fecha de nacimiento:������ 15 Febrero 1947��� ����� Edad:�� 52 a�os
Habilitado en DC-10 y vigente hasta el 24 de marzo del 2000.
Recurrente y emergencia 11 de mayo de 1999.
Horas de vuelo de DC10 desde el 1 de Enero 1994:� 470 Hrs.

Aeromoza
Licencia:���� Auxiliar de Abordo�� No. 513
Fecha de nacimiento:������ 28 Junio 1969������ Edad:30 a�os
Habilitada en DC-10 vigente hasta el 26 Noviembre del 2000
Recurrente y emergencia 04 de Mayo 1999
Horas de vuelo de DC10 desde el 1 de Enero 1994:�� 3,683 Hrs.

Aeromoza
Licencia:���� Auxiliar de Abordo� No. 843
Fecha de Nacimiento: ���� 25 Febrero 1969�� Edad:��� 30 a�os
Habilitada en DC-10 vigente hasta el 24 de Marzo del 2000
Recurrente y emergencia 21 de Mayo de 1999
Horas de vuelo de DC10 desde el 1 de Enero 1994:� 642Hrs.

Aeromoza
Licencia:���� Auxiliar de Abordo No. 768
Fecha de Nacimiento:����� 15 Febrero 1968��� Edad: � 31 a�os
Habilitada en DC-10 vigente hasta el 03 de Febrero del 2000
Recurrente y emergencia 30 de Abril de 1999
Horas de vuelo de DC10 desde el 1 de Enero 1994:� 2,253 Hrs.

Aeromoza
Licencia:���� Auxiliar de Abordo No. 617
Fecha de Nacimiento:����� 15 Septiembre 1967��� Edad:��� 32 a�os
Habilitada en DC-10 vigente hasta el 07� Septiembre del 2000
Recurrente y emergencia 04 de Junio de 1999
Horas de vuelo de DC10 desde el 1 de Enero 1994:� 661 Hrs.

Aeromoza
Licencia:���� Auxiliar de Abordo �������� No. 524
Fecha de Nacimiento:����� 19 de Mayo de 1966�� Edad:��� 33 a�os
Habilitada en DC-10 vigente hasta el 07� Septiembre del 2000
Recurrente y emergencia 18 de mayo de 1999
Horas de vuelo de DC10 desde el 1 de Enero 1994:� 3,355 Hrs.

Aeromoza
Licencia:���� Auxiliar de Abordo �������� No. 299
Fecha de Nacimiento:����� 16 Febrero�� 1960����� Edad: 39 a�os
Habilitada en DC-10 vigente hasta el 24 de marzo del 2000
Recurrente y emergencia 11 de mayo de 1999
Horas de vuelo de DC10 desde el 1 de Enero 1994:� 470 Hrs.

Aeromoza
Licencia:���� Auxiliar de Abordo �������� No. 593
Fecha de Nacimiento:����� 10� Enero de 1970� Edad: �� 29 a�os
Habilitada en DC-10 vigente hasta el 16 de Agosto del 2000
Recurrente y emergencia 4 de mayo de 1999
Horas de vuelo de DC10 desde el 1 de Enero 1994:� 3.701 Hrs.

Aeromoza
Licencia:���� Auxiliar de Abordo �������� No. 781
Fecha de Nacimiento:����� 01� Noviembre 1973�� Edad:��� 26 a�os
Habilitada en DC-10 vigente hasta el 08 de Agosto del 2000
Recurrente y emergencia 21 de mayo de 1999
Horas de vuelo de DC10 desde el 1 de Enero 1994:�� 866 Hrs.

1.5.5 Controladores de Vuelo� ( turno �'La Aurora'' )

Controlador de Aer�dromo

Licencia:���� Controlador� �������� No. 105
Fecha de Nacimiento:����� 01� Mayo� 1972�� Edad:��� 27 a�os

Habilitaci�n para Control de Aer�dromo
Valida hasta: 21 de Enero del 2000

Experiencia acumulada:�� 8 a�os

Controlador de Control Radar� (Control de Aproximaci�n)

Licencia:���� Controlador� �������� No. 001
Fecha de Nacimiento:����� 28 de Junio de 1933��� Edad: 67 a�os

Habilitaci�n� para Control Radar
Valida :� 13 de Octubre del 2000

Experiencia acumulada:� 26 a�os

1.6 Informaci�n sobre la Aeronave

1.6.1 Aeronave:

Tipo: Douglas DC-10-30
N�mero de Serie:� 46890
Fecha de Fabricaci�n: 1 de Enero de 1973
Marcas de matr�cula:����� F-GTDI
N�mero de Registro:������ B-24201 Emitido por la DGAC de Francia
Constructor:�������������������McDonnell Douglas Corp.
Certificado de Aeronavegabilidad No.:��� 118387 Emitido por la DGAC�Francesa.
Fecha de Emisi�n:����������� 05 de Junio de 1996
Fecha de Vencimiento:���� 04 de Julio del 2002
Certificado de Tipo Americano:��� A22WE- Mc. Donnell Douglas
Modelo DC-10-30� Emitido el 10 de Febrero de 1995.
Certificado de Tipo Franc�s� No IM067
Certificado de Limitaci�n de Nivel de Ruido: 118387� 05 de Junio 1996
Certificado de Estaci�n de Radio: No. 990009174� 30 Noviembre 1998

1.6.2������ Registro de Mantenimiento:

Servicio de Mantenimiento diario, realizado antes del vuelo a las 0500 UTC el d�a 21 de Diciembre de 1999, con un periodo de validez de� 36 horas.

Hasta el momento del accidente,� la aeronave tenia acumulada un total� de 85760 horas de vuelo, y un total de 27331 ciclos.

Ajustado al programa de mantenimiento de la compa��a AOM el avi�n recibi� una inspecci�n menor ( Check A) acumulando un total de 87 horas despu�s de su ejecuci�n y 19 ciclos. Despu�s de la inspecci�n mayor(Check D) la aeronave acumulo un total de 13357 horas de vuelo y 2258 ciclos.

Seg�n aparece registrada en la documentaci�n de la aeronave,� las directivas de Aeronavegabilidad y los boletines de Servicio fueron cumplimentados durante el proceso de mantenimiento del avi�n, en la periodicidad e intervalos establecidos en el programa de Mantenimiento de la compa��a AOM.

1.6.3 Motores

Motor No 1
Tipo: General Electric
Modelo: CF6-50C
Numero de Serie:�� 455731
Total de horas de trabajo:�� 65925
Total de ciclos :�� 20681

Motor No 2
Tipo: General Electric
Modelo: CF6-50C
Numero de Serie:��� 455998
Total de horas de trabajo:�� 43569
Total de ciclos : 19404�����

Motor No 3
Tipo: General Electric
Modelo: CF6-50C
Numero de Serie:�� 455218
Total de horas de trabajo:�� 80535
Total de ciclos :�19074

Con fecha 30 de Junio de 1999 la aeronave fue sometida a una inspecci�n estructural CPCP (Corrution Prevention Control Program) con una validez de 1(un) a�o

1.6.4 Informaciones del manual de vuelo DC10-30 de AOM

El Manual de Operaciones AOM Volumen II para DC-10-30 establece el siguiente procedimiento: la velocidad de referencia durante la aproximaci�n para un peso de aterrizaje de 177 toneladas y con ajuste de flaps de 50 grados es de 144 kt (VREF) , la que debe ser incrementada en 5 nudos, o sea una velocidad IAS de 149 kt (VREF + 5 kt.).

En las condiciones del accidente (flaps 50, elevaci�n de aproximadamente 5000 ft, y pista mojada), la distancia de pista requerida para el aterrizaje, que incluye una reserva de distancia de un 67% por encima de la distancia de aterrizaje certificada, se tabula :
- para viento calma : 2380 metros
- para viento de 10 kt de cola : 2700 metros.

1.6.5 Informacion sobre la distancia de parada de la aeronave

El fabricante suministro la informaci�n siguiente:

Con las hip�tesis de una pista plana y mojada, una velocidad indicada de 135 kt al toque, de 50 grados de flaps y de una elevaci�n de 4952 ft, la distancia de parada optima (o sea la m�nima) es
- para viento calma : 1120 metros
- para viento de 10 kt de cola : 1296 metros.

Esta distancia optima representa solamente la distancia de parada (o sea la distancia recorrida al aterrizaje, �landing run�). Esta calculada usando un modelo de simulaci�n para el DC10 y asumiendo que fueron aplicados el m�ximo frenado y la m�xima potencia de reversible.

1.6.6 Informaci�n sobre la preparaci�n operacional del vuelo:

El estudio de la carga del avi�n� muestra que la cantidad de carburante embarcada era de 40 toneladas, dando un peso de aterrizaje 176.2 toneladas.� Un plan de vuelo operacional con el m�nimo de carburante (23.7 toneladas), tomando en cuenta las condiciones meteorol�gicas, habr�a dado un peso de aterrizaje de 160 toneladas.� Un incremento de 16.2 toneladas de peso de aterrizaje causa un incremento de 100 metros de la distancia de aterrizaje del avi�n.

1.6.7 Datos sobre el peso y el centraje del avi�n:

El loadsheet electr�nico firmado por el Comandante indica un peso de despegue (TOW) de 191.2 toneladas (el peso max. estructural es de 266.3 toneladas), un peso max. sin carburante (ZFW) de 151.8 toneladas y un peso de aterrizaje de 176.2 toneladas.

Centraje del avi�n: el MACZFW (mean aerodynamic cord, sin carburante) era de 20.4, el MACTOW (al desepgue0 de 24.22 y el MACLAW (al aterrizaje) de 23.58.- Estos valores est�n dentro de los limites aprobados.

1.7 Informaci�n Meteorol�gica

1.7.1 Contenido de la informaci�n meteorol�gica

El pronostico valido para la ma�ana y la tarde del DIA 21 de Diciembre de 1999 indicaba en las condiciones generales influencia de aire c�lido y h�medo procedente del Mar Caribe y del Oc�ano Pacifico sobre el territorio de Guatemala.

Para el valle de la ciudad de Guatemala se pronosticaban �reas de niebla al amanecer, poca nubosidad , increment�ndose despu�s del medio d�a. Posible actividad el�ctrica y lluvia en horas de la tarde. Ambiente brumoso y viento sur ligero a moderado.

Observaci�n 1500 UTC realizada por el Instituto Nacional de Sismolog�a , Vulcanolog�a, Meteorolog�a e Hidrol�gica (INSIVUMEH). A trav�s de su oficina radicada en el aeropuerto �'La Aurora''
-Viento de los 060 intensidad 6 nudos
-Visibilidad 10 Km o m�s, llovizna d�bil
-Cielo parte nublado a 2000 pies, cubierto a 9000 pies
-Temperatura 15 , punto de roc�o 13 grados Celsius
-Presi�n Atmosf�rica� 1024 Hectopascales
-Volc�n de fuego al Sur-Oeste en Alerta Amarilla
-Ning�n cambio significativo

Observaci�n Especial 1540 UTC ( inmediatamente despu�s del accidente) Realizada por INSIVUMEH
-Viento de la 360 intensidad 8 nudos
-Visibilidad 10 km o m�s
-Cielo parte nublado a 2200 pies y nublado a 9000 pies
-Volc�n de fuego al Sur-Oeste en Alerta Amarilla

Observaci�n 1600 UTC� realizada por INSIVUMEH
-Viento de la 360 intensidad� 10 nudos
-Visibilidad predominante 10 Km o m�s
-Algunas nubes a 600 pies cielo parte nublado a 2200 pies, nublado a 9000 pies
-Temperatura 18 punto de roc�o 13 grados Celsius
-Presi�n Atmosf�rica 1924 Hectopascales
-Volc�n de fuego en Alerta Amarilla.

El accidente ocurri� durante el periodo diurno siendo las 1540 UTC (09:40 LT) .La tripulaci�n del vuelo dispon�a de la informaci�n meteorol�gica difundida en el reporte de las 1500 UTC por el Sistema Autom�tico de Informaci�n Terminal (ATIS). Este reporte indicaba ��' viento en calma y la pista en uso 19''. En informaci�n posterior, a trav�s del Servicio de Control de Aproximaci�n, la tripulaci�n obtuvo a las 1524 UTC el reporte �' viento calma��; Finalmente la Torre de Control de Aer�dromo al otorgar la autorizaci�n para aterrizar confirm� la condici�n de �'viento calma'' y advirti� sobre la �pista mojada�.

1.7.2 Descripci�n de los equipos utilizados por INSIVUMEH para la medici�n del viento.

En la estaci�n meteorol�gica la Aurora, ubicada en el aeropuerto La Aurora, se utiliza� para la medici�n� de direcci�n y velocidad del viento un anem�metro digital marca NOVALYNX, modelo 200/06201, fabricado en los Estados Unidos de Norteam�rica por la empresa NOVALYNX CORPORATION.

Los sensores de este equipo se encuentran instalados a 10 metros de altura y ubicado a una distancia horizontal de 100 metros respecto a las inmediaciones de la pista de aterrizaje y al centro de lo� largo de la pista.

As� tambi�n se hace uso de una manga de viento instalada a 7 metros de altura y a una distancia horizontal de 70 metros respecto a las inmediaciones de la pista de aterrizaje y al centro de lo largo de la pista.

1.7.3 Coordinaci�n entre el servicio meteorol�gico y la torre de control

Los mensajes meteorol�gicos� (METAR y SPECI) son ingresados prioritariamente a la Red� de Telecomunicaciones Fijas Aeron�uticas (AFTN)� , los cuales son autom�ticamente impresos, para su utilizaci�n, en las instalaciones de la torre de control, secci�n de AIS y� RADAR.

As� tambi�n constantemente se mantiene comunicaci�n v�a tel�fono mediante l�nea dedicada entre observaciones y torre de control.

1.8�� Ayudas para la Navegaci�n

El Aeropuerto �'LA AURORA'' dispon�a en el momento del accidente de las siguientes instalaciones de Navegaci�n para la aproximaci�n y el aterrizaje:

-Radio faro no direccional (NDB)
-Radio faro Omnidireccional en muy Alta Frecuencia (VOR)
-Equipo medidor de distancia (DME) asociado al VOR
-Sistema de Aterrizaje por Instrumento (ILS). En la pista 01
-Equipo indicador de pendiente visual de aproximaci�n (PAPI).

El PAPI en pista 19 tiene un �ngulo de 3 grados y esta instalado a 300 metros del umbral desplazado.

El VOR/DME esta instalado en las coordenadas 14.35.0N y 90.31.6W.

Con el objetivo de verificar la eficacia de las instalaciones de Navegaci�n para la aproximaci�n y el aterrizaje en el Aer�dromo se utiliz� la hoja de Control T�cnico del d�a 21 de Diciembre de 1999, en la cual se indica, que a las 1500 UTC y 1600 UTC en el aeropuerto de �'La Aurora'' todas las ayudas a la Navegaci�n se encontraban en correcto estado de funcionamiento. Ni la tripulaci�n del vuelo accidentado ni otras operando en el aeropuerto de �'LA AURORA'' en el horario pr�ximo al accidente, reportaron irregularidades en dichas instalaciones.

Adem�s el aer�dromo esta equipado con Radar Primario y Secundario cuyo alcance es de 60 mn con centro en el mismo. Este equipo no cuenta con Registro de Datos (grabaci�n).

A bordo de la aeronave la tripulaci�n dispon�a de equipos apropiado para:
-Navegaci�n Inercial
-Navegaci�n por Sat�lite� (GPS)
-Sistema Integrado de Vuelo.

1.9 Comunicaciones

La aeronave� mantuvo radio comunicaciones orales en ambos sentidos con los Servicios de Control de Transito A�reos, tanto en ruta como en la fase final del vuelo. Se pudo verificar, seg�n grabaciones de voz en la Cabina de Mando, que recibieron satisfactoriamente transmisiones del Servicio Autom�tico de Informaci�n Terminal (ATIS).

Los sistemas registradores de voz, tanto terrestres como de a bordo muestran comunicaciones claramente legibles entre la aeronave y las dependencias en tierra.

Las transcripciones de los datos obtenidos de los registradores de comunicaciones se muestran en la Secci�n 5 del Informe.

1.10 Informaci�n de Aer�dromo

1.10.1 Informaciones generales sobre el aer�dromo

El aeropuerto �' La Aurora �' se encuentra ubicado en las coordenadas geogr�ficas�� N 14 35.0��� W 090 31.6� Al Sur �Este de la ciudad capital de Guatemala. Posee una pista de Asfalto con 2987 metros de longitud y 60 metros de ancho.

El punto mas elevado del aer�dromo es el umbral de la pista 19 que se encuentra a 1509 metros sobre el nivel medio del mar, la orientaci�n de las pistas es 014 grados y 194 grados. El umbral de la pista 19 se encuentra desplazado 220 metros, debido a obst�culos en la trayectoria de la aproximaci�n final. La pista 19 no dispone de �rea de seguridad de extremo de pista.

Descripci�n de las pendientes longitudinales de la pista 19:

-A partir de los primeros 200 metros, desde el comienzo de la pista, se inicia una pendiente descendente continua de 1.7 % a lo largo de 1275 metros.
- Posteriormente la pendiente es descendente de 1.2 % durante los siguientes 200 metros.
- Despu�s, la pendiente es descendente de 0.2 % durante 300 metros.
- Posteriormente, la pendiente es ascendente de 0.97% durante 325 metros.
- Despu�s, la pista es plana durante 687 metros, hasta el final.
- No existen obst�culos para la aproximaci�n final de la pista 01.
-En el momento del accidente la superficie de la pista se encontraba mojada� debido a lloviznas durante la noche y la ma�ana. No se pudo conocer el coeficiente de fricci�n de la pista al momento del accidente.
- El �ltimo coeficiente de fricci�n fue medido en 1993 obteni�ndose un promedio de Mu.77.
- La limpieza de la pista, referente a la remoci�n de residuos de caucho se efect�a a diario de 02:00 a 03:00 hora local.

1.10.2 Descripci�n del procedimiento VOR/DME en la pista 19

De acuerdo a la carta 13-4 del 26 de Noviembre de 1999 publicada por Jeppesen que se encontraba vigente en el momento del accidente (se adjunta fotocopia) .

Con centro en el VOR� La Aurora, frecuencia 114.5 e identificado como AUR, se establece para el sector definido entre el radial 000 y el 180 un m�nimo de 10800 pies. Entre los radiales 180 y 270 un m�nimo de 15100 pies. Entre el 270 y el 000 un m�nimo de 10200 pies.

Los m�nimos meteorol�gicos para Las aeronaves Categor�a D son: 500 ft y 1.5 NM.

Las aeronaves procedentes del Norte realizar�n la siguiente aproximaci�n :

El primer punto que aparece en la carta es denominado �SANTA� y est� definido por el Radial 165 distancia 10 NM del VOR de �RABINAL� y 17 NM del VOR AUR.� En SANTA� la altitud m�nima es de 9000 pies.

Se debe abandonar SANTA en Rumbo 160� hasta interceptar el Radial 017 distancia 15 NM del VOR AUR, descendiendo para 8500 pies.

Una vez interceptado el Radial 017� a 15 NM DME de AUR VOR se continua volando por el mismo �inbound'' descendiendo para 7500 pies hasta una distancia de 11 NM, correspondiente a un gradiente de 4.2%.

A 11 NM se desciende para 6300 pies hasta una distancia de 5 NM, correspondiente a un gradiente de 3.3%.

A 5 NM se desciende para el MDA (H) de 5440 pies� (482). Desde el punto a 5 NM hasta el umbral de la pista 19, hay un gradiente medio de 5%.

Solamente las informaciones de distancias DME y alturas est�n indicadas en la carta. Los gradientes non est�n indicados.

Se establece el MAP (missed aproach point) a una distancia de 1.0 NM del VOR AUR.

La �Aproximaci�n Frustrada�' se ejecutar� de la siguiente� manera:
Ascender en Rumbo 193 hasta una distancia de 3 NM DME, entonces girar a la izquierda para interceptar y seguir el Radial 170 outbound del VOR AUR ascendiendo hasta alcanzar 11000 pies en la intercepci�n �COSTA�' situada en el Radial 170 a 17 NM DME AUR, donde se ejecutar� un Patr�n de Espera. Se solicitar�n instrucciones de APP.

1.10.3 Comentarios

- La carta del aer�dromo La Aurora del AIP de Guatemala, tal como la de la documentaci�n Jeppesen, tiene un error sobre la distancia disponible para el aterrizaje en pista 19. En las cartas, esta distancia es de 2882 metros, mientras es de 2767 metros en realidad.

- El corte vertical de la� pista de La Aurora no aparece en la publicaci�n est�ndar de Jeppesen.

- Comparando la carta de Jeppesen 13-4 con la carta publicada en el AIP de Guatemala denominada MGGT AD� 2.59� revision No 11 con fecha Octubre de 1999, se pueden observar dos aspectos:

- El TDZE de la carta Jeppesen es de 4958 pies mientras que en la carta del AIP aparece 4952 pies, que es la misma elevaci�n del aeropuerto.

- Esto provoca que en los minimos existan 6 pies de diferencia.

1.11� Registradores de Vuelo

El avi�n� estaba equipado con los dos (2) registradores de vuelo mandatorios, un registrador� de voz de la Cabina de Pilotaje (CVR), fabricado por Sundstrand� numero de parte 981-6009 y numero de serie 3613, un registrador digital de datos de vuelo (DFDR) fabricado por Sundsatrand numero de parte 980-6005 y numero de serie 5072.

Ambos registradores funcionaron normalmente. Una primera lectura de ambos registradores fue realizada en National Transportation Safety Board (NTSB) EEUU.

Una segunda lectura durante la cual una trascripci�n del CVR se realiz� en el Bureau Enqu�tes �Accidents (BEA) Francia.

La cinta del CVR contiene 34 minutos de grabaci�n. Todas las voces fueron escuchadas en el canal de micr�fono del �rea de la cabina de mando. La tripulaci�n no estaba usando el sistema de intercomunicadores. La trascripci�n fue realizada en horas UTC, la cual fue tomada de las indicaciones de los Servicios de Transito A�reo de Guatemala.

La grabaci�n con una duraci�n de 25 horas, del DFDR, contiene 79 par�metros. A pesar de algunas de-sincronizaciones la se�al fue buena y los valores de los par�metros pueden ser f�cilmente derivados. La hora UTC usada para la trascripci�n del CVR fue tambi�n aplicada al DFDR. Las grabaciones fueron sincronizadas con las comunicaciones�en VHF. La documentaci�n de calibraci�n y descodificaci�n una vez validadas permitieron la conversi�n de los valores grabados en valores de ingenier�a.

Estas unidades fueron extra�das de la aeronave y preparadas para su transportaci�n� por personal t�cnico de la DGAC de Guatemala,� Ministerio Publico� y el IACC (Instituto de Aeron�utica Civil de Cuba).

Se cumplieron las medidas recomendadas de embalaje y custodia para estos casos y se hicieron acompa�ar en todo momento por el personal apropiado.

Partes significativas de las grabaciones del CVR y el DFDR

UTC
15:07- La tripulaci�n finaliza el �Briefing�'� de arribo- El piloto autom�tico #2 esta en modo CMD.

15:10:21� El Capit�n dice � que el ajuste del Radio-alt�metro es 482.

15:11:00 El Ingeniero de vuelo dice �� Before� descent Check List terminated�

15:13:09 El Capit�n dice- � con el viento calma deb�an poner ILS �'

15:22:48 El Ingeniero de vuelo dice � �'before landing check''

15:29:30 El avi�n esta aproximadamente en �'SANTA''
��������������� Altura de presi�n�������� 11622 pies
��������������� Rumbo magn�tico�������� 163 grados
��������������� CAS���������������������������� 184 nudos��

15:30:06 El avi�n entra en un patr�n de espera (Holding)
��������������� Altura de presi�n��������� 11040 pies
��������������� Rumbo magn�tico��������� 164 grados
��������������� CAS����������������������������� 184 nudos

15:34:52 El Capit�n dice ��' Despu�s de 11 millas Siete quinientos''

15:34:58 El Ingeniero de vuelo dice � �' No, a quince millas podemos bajar a Siete quinientos''

15:35:25 El avi�n abandona el patr�n de espera
��������������� Altura de presi�n����������� 8236 pies
��������������� Rumbo magn�tico����������� 194 grados
����������������CAS������������������������������ 179 nudos

15:35:53 ALERTA DE ALTURA- El avi�n esta a una altitud de 8250 pies, 750 pies por arriba de 7500 pies (la ultima altitud selectada mencionada en el CVR)
����������������� Altura de presi�n������������ 7944 pies
������������������Rumbo magn�tico������������ 192 grados
������������������CAS�������������������������������� 176 nudos

15:36:53 El Capit�n dice � � Un poquitico, estoy un poquitico atravesadito No?''
������������������ Altura de presi�n����������� 7181 pies
������������������ Rumbo magn�tico�������� ����201 grados
�������������������CAS������������������������������� 172 nudos

15:37:05 El ingeniero de vuelo dice ��' mil pies''
������������������� Altura de presi�n����������� 7028 pies
������������������� Rumbo magn�tico����������� 200 grados�����
������������������� CAS�������������������������������� 176 nudos

15:37:18 El Co-piloto dice ��' DH''
�������������������� Altura de presi�n����������� 6794 pies
���������������������Rumbo magn�tico����������� 204 grados
���������������������CAS�������� �����������������������175 nudos

15:37:20 ALERTA DE ALTURA � El avi�n esta a una altitud de 7050 pies, 750 pies por encima de 6300 pies (La ultima altura selectada mencionada en el CVR)
���������������������Altura de presi�n������������ 6754 pies
���������������������Rumbo magn�tico������������ 204 grados
���������������������CAS������������������������������� 175 nudos

15:37:58 El Co-piloto le dice al Capit�n ��' estas pr�ximo al MDA, Cinco mil cuatrocientos cincuenta''

15:38:03 El Piloto Autom�tico # 2 se transfiere al modo CWS
���������������������� Altura de presi�n������������ 6021 pies
�����������������������Rumbo magn�tico������������ 203 grados
�����������������������CAS�������������������������������� 171 nudos

15:39:04 El Capit�n le dice al Ingeniero de vuelo que vigile la velocidad
��������������������������� Altura de presi�n���������� 5823 pies
����������������������������Rumbo magn�tico���������� 196 grados
����������������������������CAS������������������������� �����154 nudos

15:39:09 El Capit�n pregunta ��' Deriva no hay , no?�
���������������������������� Altura de presi�n���������� 5776 pies
���������������������������� Rumbo magn�tico����������� 196 grados��
���������������������������� CAS������������ �������������������155 nudos

15:39:10 El Co-piloto contesta � �' No cero la deriva� un grado''
���������������������������� Altura de presi�n����������� 5768 pies
���������������������������� Rumbo magn�tico����������� 195 grados
������������������ ����������CAS������������������������������� 155 nudos

15:39:21 El Capit�n pregunta ��' Como me ves, bien?''
�������������El Co-piloto responde � �' Si bien, bien,bien''

15:39:24 El Capit�n pregunta � �' Como si fuera un ILS ?''

15:39:25 El Co-piloto contesta � �ligeramente bajo�
������������������������������ Altura de presi�n����������� 5572 pies
������������������������������ Rumbo magn�tico����������� 194 grados
������������������������������ CAS������������������������������� 155 nudos

15:39:26 El Ingeniero de vuelo dice � �' Si �'

15:39:40 El Capit�n pregunta si el viento se mantiene en calma

15:39:42 El Co-piloto contesta que el viento esta en calma
������������������������������� Altura de presi�n����������� 5323 pies
������������������ �������������Rumbo magn�tico����������� 194 grados
��������������������������������CAS������������������������������� 154 nudos

15:39:51 ALERTA DE DECISI�N
�������������������������������� Altura de presi�n������������ 5175 pies
����������������������� ���������Rumbo magn�tico������������� 193 grados
�������������������������������� CAS��������������������������������� 154 nudos

15:39:56 El Co-piloto le dice al Capit�n que tiene un PAPI a su izquierda
������������������������������������ Pitch��������� ��������������0.97 up
�������������������������������������Radio-altimetro������� 642 pies
������������������������������������ CAS������������������������ 154 nudos

15:40:02 El Capit�n dice � �' El PAPI m�o yo creo que esta bueno''
������������������ �������������������Pitch����������������������� 1.93 up
������������������������������������� Radio-alt�metro������� 524 pies
��������������������������������������CAS������������������������ 153 nudos

15:40:22 El Capit�n dice- �' cepillo �'
����������� ���������������������������Pitch����������������������� 5.01 up
�������������������������������������� Radio-alt�metro��������� 19 pies
�������������������������������������� CAS������������������������� 143 nudos

15:40:24 Sonido correspondiente al movimiento del Estabilizador
��������������������������������������� Pitch����������������������� 5.45 up
��������������������������������������� Radio-alt�metro������� 6 pies
��������������������������������������� CAS����������������������� ��137 nudos

15:40:25 Contacto con la pista del tren de aterrizaje principal (Touch Down)
���������������������������������������� Pitch����������������������� 5.45 up
���������������������������������������� CAS������������������������ 135 nudos
� ���������������������������������������Aceleraci�n� Long.���� -0.03 g

15:40:26 Despliegue de los �'SPOILERS''
����������������������������������������� Pitch���������������������� 4.57 up
������������������������������������������CAS������������������ ������135 nudos
����������������������������������������� Aceleraci�n Long.���� -0.01 g

15:40:34 Aplicaci�n de ambos frenos principales � primera grabaci�n cuando los reversibles son desplegados en los 3 motores *
�������������������������������������� ����Pitch������������������������ 0.97 up
������������������������������������������ CAS������������������������� 114 nudos
������������������������������������������ Aceleraci�n Long.��� - 0.14 g
*Los par�metros de potencia reversible en cada motor son grabados cada 4 segundos

15:40:45 El Ingeniero de vuelo dice � �' creo que deb�amos frenar'
��������������������������������������� CAS������������������������� 70 nudos
��������������������������������������� Aceleraci�n Long.��� - 0.26 g

15:40:48 El Ingeniero de vuelo exclama � �Frena � �������������������������������������

15:40:49 El avi�n comienza a desviarse hacia la derecha

15:40:55 Los �ltimos par�metros de este vuelo son grabados
��������������� CAS������������������������� < de 30 nudos
����� ����������Rumbo magn�tico������ 215 grados
��������������� Pitch������������������������� 3.25 down

��������������� Reversibles desplegados en los 3 motores
��������������� N 1�������� motor 1�������� 81 %� (15:40:53) ultimo valor��������
�������������� �N 1�������� motor 2������� 83 %� (15:40:54) ultimo valor
��������������� N 1�������� motor 3�������� 88 %

Nota: - Cuando la velocidad calculada esta por debajo de 30 nudos el valor de este par�metro del DFDR es cero.

1.12      Informaci�n Sobre Los Restos de la Aeronave y el Impacto.

La aeronave se desvi� del eje de la pista 20˚ hacia la derecha. La distancia entre el inicio de la desviaci�n de la trayectoria y el final de la pista 19 es de 85 metros.

El umbral de la pista, de la cabecera 01 se encuentra a una elevaci�n sobre el nivel del mar de 1487.23 mts. , La aeronave al abandonar el umbral, continu� su desplazamiento hacia un desnivel que posee una�elevaci�n de 1484.85 mts. , recorriendo 69 mts. , lugar donde el motor # 3 (derecho) impacto su parte inferior con un mont�culo de tierra deformando la capota inferior y desprendiendo de su soporte la caja de transmisi�n del generador de corriente alterna, parte de la tierra y otros objetos penetraron por la parte delantera y otros objetos penetraron por la parte delantera del motor, ocasionando considerables da�os en la zona de entrada, en los alabes del ventilador del compresor de baja presi�n y produciendo dobleces y fracturas en 11 alabes.

El tren principal izquierdo, impacto con una barra de se�alizaci�n de concreto de color amarillo, de una altura aproximada de 4.0 mts. , fracturando la misma.� Finalmente con un peque�o �ngulo elevaci�n, la Aeronave cae en una pendiente de 29˚, una longitud de 44 metros y una altura de 27.15 mts. A una distancia de 22 mts. , del borde del talud de la pendiente, la secci�n del cono de cola, hace impacto con el terreno desprendiendo el mismo de la estructura del avi�n y da�ando toda la parte inferior del fuselaje desde la puerta No. 4 (derecha trasera) hacia atr�s.

La aeronave qued� detenida al impactar con un mont�culo de tierra, rodeados de unos �rboles llamados palos de izote de un largo de 5.40 mts. , por 3.30 de ancho, quedando al frente un lindero de vivienda.� El ala izquierda cayo encima de unas viviendas y como resultado el choque, el motor No. 1 y el tren principal izquierdo se desprendieron de la estructura de la aeronave, este �ltimo qued� girado a un �ngulo de 90˚ de su posici�n original.

El borde de ataque del ala izquierda se separ� 60 cm. , de su estructura.� Los Flaps derecho e izquierdo quedaron en posici�n de aterrizaje, aproximadamente 40-50˚, los Slats derecho e izquierdo se encontraron en posici�n de aterrizaje, los estabilizadores horizontales permanecieron completamente abajo, en condiciones de aterrizaje, los Spoiles de ambas alas quedaron retractados, los trenes principales y el central estaban abajo y asegurados, las reversas de los motores No. 1 y 2 permanecieron armados, en posici�n de empuje negativo.

El cilindro sin fin de accionamiento de la reversa del motor No. 3, ambas mitades se encontraron partidos pero en posici�n extendida, lo que evidencia que la reversa del motor No. 3 estaba armado y en posici�n de empuje negativo. Producto del choque, la cabina de tripulantes qued� totalmente destruida desde la puerta 12 y 22 hacia delante y torcida�� hacia abajo.�

Los asientos y paneles de los instrumentos del capit�n de la aeronave, el copiloto e ingeniero de vuelo se encontraron en la parte derecha del fuselaje del avi�n, a una distancia de 2 metros del compartimiento de carga delantero.

El indicador de altitud del capit�n marcaba en su doble ventana una presi�n barom�trica de 3030 pulgadas y 1026 milibares respectivamente y la del copiloto indicaba 3020 pulgadas y 1023 milibares respectivamente.

El indicador de rumbo magn�tico (curso) tenia el cristal partido y su escala se encontraba en los 190˚.� Los Rack donde est�n ubicados todo el equipamiento de avionica, el panel de las palancas de mando y el pedestal central, se encontraron diseminados en la parte frontal izquierda y derecha del fuselaje del avi�n, pr�xima a los restos de la cabina de tripulantes, los mismos se encontraron demasiados da�ados para revelar alguna informaci�n significativa.

Los asientos de la cabina de pasajeros, excluyendo la cabina de primera clase quedaron en sus puntos de fijaci�n en el piso del avi�n.

1.13� Informaci�n M�dica y Patol�gica

Solamente se ha podido obtener la lista de las 18 personas fallecidas,

1.14  Incendio

En el accidente y posterior al mismo no se produjo incendio alguno.

1.15� Supervivencia

Seg�n las declaraciones de los tripulantes de cabina, de los pasajeros y los Bomberos Municipales y los Voluntarios, se inici� la evacuaci�n r�pidamente.

El personal especializado y de apoyo intervino realizo tareas vitales, como derramar mas de 400 galones de espuma AFFT, desconexi�n de las bater�as y la localizaci�n de los sistemas de combustible para tratar de detener el derrame.��������

1.16      Ensayos e Investigaciones

1.16.1 Ensayos t�cnicos

Durante los primeros instantes, inclusive durante la etapa de rescate, se inicio a recolectar instrumentos, unidades y piezas importantes que pudieran servir para la comprensi�n del accidente previo a su an�lisis, todas estas partes y equipo fueron trasladadas hacia un hangar de la DGAC, donde todav�a se encuentran, para futuros chequeos.

Se tomaron fotograf�as sobre las marcas y rodajes de la aeronave,�

Se efectu� una inspecci�n visual al avi�n y los restos que se encontraron diseminados a su alrededor, siendo el resultado el siguiente:

Debido al impacto del avi�n, el motor No. 1 se desprendi� de su estructura, no siendo posible identificar la posici�n de reverso, no obstante se pudo identificar los cilindros "sin fin" de accionamiento de la reversa de ambas mitades, partido, pero en posici�n extendido, lo que evidencia que la reversa del motor No. 1 estaba armado (posici�n empuje negativo). La posici�n de la reversa de los motores Nos. 2 y 3 se encontraban en la posici�n reversible armados (posici�n de empuje negativo) las superficies del avi�n despu�s del impacto quedaron en las posiciones siguientes:

- Slat del ala derecha e izquierda se encontraban extendidos en la posici�n de aterrizaje.

- Spoilers de ambas alas se encontraban retractados;� aunque el FDR muestra que los Spoilers funcionaron adecuadamente durante el aterrizaje.

- Trenes de aterrizaje izquierdo, derecho y central se encontraban extendidos y asegurados, las ruedas se encontraban en buenas condiciones de explotaci�n, no mostrando se�ales de frenado excesivo o de fallo del sistema antiskid. Las ruedas Nos. 1 y 5 del tren principal izquierdo, presentan cortes provocados aparentemente, por objetos extra�os al impactarse la aeronave.

- Frenos,� el chequeo externo no evidenci� ninguna anomal�a en su estado. La inspecci�n visual del sistema de frenado, arroj� el resultado siguiente:

� Los cuatro (4) acumuladores de los dos (2) sistemas de frenado, se encontraron en buenos condiciones externas, la presi�n inicial de nitr�geno se encontraba en la "Green Band" en los cuatro (4) acumuladores.
� Las dos (2) �'dual valve'', en su chequeo exterior arrojaron resultados satisfactorios.
�� El "control box antiskid" en buen estado, las galletas selectoras de test se encontraron en posici�n off (posici�n de vuelo), el control box de antiskid se removi� para su eventual chequeo.

No fue posible el chequeo de las v�lvulas de corte en emergencia de los motores Nos. 1 y 2 por dificultad en acceso a las mismas, en el caso del motor No. 3 se encontraba totalmente abierta (posici�n de trabajo).

Durante la inspecci�n visual, se pudo evidenciar que el sistema de control de los flaps, sus v�lvulas y mecanismos se encontraban en posici�n normal.

El panel de control de los motores / superficie del pedestal central se encontraba en las siguientes posiciones:

- Shut Off Level del motor No. 3 en posici�n On.
- Palanca de flaps/slat en 15� asegurado/Slat-aterrizaje
-�Palancas del control de empuje / reversible en posici�n no�definida.
- Palancas de Spoiler posici�n no definida.

1.16.2 C�lculos realizados para determinar el punto de toque del tren principal

Un calculo fue realizado para determinar aproximadamente el punto de contacto del tren principal con la pista. Se usaron los siguientes valores

- los par�metros del FDR
- la hora del toque del tren principal, 15.40.25
- la hora del inicio de la desviaci�n de la trayectoria, 15.40.49
- la posici�n del inicio de la desviaci�n de la trayectoria, ubicada a 85 metros del final de la pista 19
- un incremento de un 10% del IAS para convertir a TAS
- dos hip�tesis de viento , calma o de 10 kt de cola.

La integraci�n de IAS entre las 15.40.25 y las 15.40.49 da una distancia de 1245 metros. Se a�ade un 10% por el incremento del IAS. 1245 +10% da 1370 metros.

Eso da una distancia, sin viento, de 1455 metros (1370 + 85) entre el punto del toque y el final de la pista 19.

Con un viento de cola de 10 kt, el incremento de distancia es aproximadamente de 100 metros.

Asumimos que el viento al momento y al lugar del aterrizaje era un valor entre 0 y 10 kt de cola. Obtenemos una zona probable de toque del tren principal ubicada aproximadamente entre 1450 y 1550 metros del final de la pista 19, o sea entre 1220 y 1320 metros del umbral desplazado de la pista 19.

1.17 Informaci�n Org�nica y de Direcci�n

1.17.1 Informaci�n sobre la explotaci�n

El vuelo era explotado mediante un arrendamiento h�medo entre la Compa��a Cubana de Aviaci�n� como arrendatario y la Compa��a AOM como arrendador.

1.17.2 Preparaci�n del vuelo

Antes del 21 de Diciembre de 1999 la compa��a AOM no hab�a realizado nunca una operaci�n al aeropuerto� �La Aurora�.

El estudio de esta operaci�n fue realizado por el Bur� de Estudios de AOM basado en la documentaci�n facilitada por Jeppesen.

En el Manual de Operaciones de la compa��a AOM, los aer�dromos son clasificados en tres categor�as en funci�n de sus caracter�sticas : A, B y C, en orden creciente de dificultad. Estas categor�as definen la calificaci�n que deben tener los comandantes para efectuar vuelos a esos aer�dromos.

El aeropuerto �La Aurora� fue clasificado por AOM en la Categor�a �C�.

El Comandante del Vuelo accidentado realizo un vuelo de reconocimiento a �La Aurora� el d�a 16 de Diciembre de 1999 como observador en la cabina de mando de un Airbus A-320 de la compa��a TRANSAER que hacia el vuelo para Cubana de Aviaci�n. Aquel d�a la aproximaci�n y aterrizaje se efectu� por la Pista 01.

El Comandante del Vuelo recibi� dos briefings:
1.- Uno impartido por el Comandante del A 320, instructor de la Compa��a TRANSAER.
2.- El segundo de parte del Representante de Cubana en Guatemala, quien ostenta la habilitaci�n de Despachador de Aeronaves.����

El vuelo accidentado hab�a sido preparado por la Direcci�n de las Operaciones de Vuelo de AOM en Paris, incluyendo el Plan de Vuelo y el file con el resto de la informaci�n requerida, que fue� actualizada por su representante en la Habana.

La selecci�n del Comandante del Vuelo fue realizada por AOM tomando en cuenta su calificaci�n , el vuelo de reconocimiento y su experiencia anterior de �La Aurora�.���������

1.18      Informaci�n adicional

1.18.1 Video tomado durante el accidente

En el proceso de investigaci�n, se utilizo un video tomado por un camar�grafo de televisi�n durante el accidente. En este video, se puede ver la aproximaci�n final del avi�n pero no se puede ver el contacto del avi�n con la pista.

1.18.2 Declaraciones:

Testigo No. 1

�'De acuerdo al accidente del d�a 21 de diciembre de 1999, a las 09:30 a.m., aproximadamente, estaba atendiendo una aeronave� (Helic�ptero) en las afueras del hangar, fue en el momento de la remoci�n de llantas de remolque.
Lo �nico que pude visualizar fue que la aeronave DC-10 daba la sensaci�n de ir en carrera de despegue, a continuaci�n logre ver que� cruzo un poco la nariz hacia la derecha de la pista y escuche fuerte ruido de los motores, finalmente logre ver que la aeronave se tambalea de las alas y cayo al precipicio.''

Testigo No 2

�'Me encontraba en las afueras de las instalaciones de la Empresa TAG� a nivel de intersecci�n cuando vi la aeronave aproximadamente 5 millas en rumbo con luces de aterrizaje encendidas, lo observe durante todo el momento de aproximaci�n la cual fue normal, hasta que por la misma experiencia y conocimiento me pareci� raro que la aeronave viniera alto en relaci�n al punto de aterrizaje por lo que cre� que la aeronave realizar�a el procedimiento de GO-AROUND.� La sorpresa fue que no fue as�, la aeronave continuo procedimiento de aterrizaje normal en una forma de descenso muy normal percat�ndome que la aeronave hizo contacto con los trenes principales a la altura de �Eco'', vista desde lado sur-este y no fue hasta intersecci�n �Fox� que toco el tren de nariz y casi el mismo tiempo se vio y se escucho que se activar�n las reversas. Aproximadamente a nivel de Helic�pteros de Guatemala,� escuche m�s potencia de motores y luego de ello solamente alcance a ver que el avi�n se desviaba hacia su derecha y luego cuando en el final, el avi�n impact� con la nariz, brinc� y desapareci�.

2 ANALISIS

2.1 Performance de aterrizaje y de frenado de la aeronave.

2.1.1 Performance de aterrizaje

La distancia disponible para el aterrizaje en la pista 19 de la Aurora es de 2767 metros, pues el umbral esta desplazado 220 metros. En las condiciones del accidente, la distancia de pista requerida para el aterrizaje, era entre 2380 y 2700 metros, para un viento entre� 0 y 10 kt de cola. Si no tomamos en cuenta el gradiente y el estado de superficie de la pista,� podemos establecer que la pista no tenia limitaci�n para el aterrizaje del avion.

2.1.2 Performance de frenado

Con las hip�tesis de una pista plana y mojada, una velocidad indicada de 135 kt al toque, de 50 grados de flaps y de una elevaci�n de 4952 ft, la distancia�� de parada optima (o sea la m�nima) es entre 1120 y 1296 metros, para un viento entre 0 y 10 kt de cola, seg�n el fabricante del avi�n. Significamos de nuevo que esta distancia optima esta calculada asumiendo que fueron aplicados el m�ximo frenado y la m�xima potencia de reversible y que no� se toma en cuenta el coeficiente de fricci�n real que tenia la pista al momento del accidente (coeficiente no medido).

Calculamos que el toque del tren principal ocurri� aproximadamente entre 1450 y 1550 metros del final de la pista 19, para un viento entre 0 y 10 kt de cola. Al salirse de la pista 19, la velocidad IAS del avi�n registrada en el FDR es de �0 nudos�, lo que significa que la velocidad IAS real del avi�n era inferior a 30 kt. El avi�n, al salirse de la pista, todav�a tenia velocidad, cuyo valor no se puede determinar exactamente.

Sin tomar en cuenta el coeficiente de fricci�n y el gradiente de la pista, el avi�n, despu�s del toque del tren principal, tendr�a un remanente de pista disponible suficiente para la parada. Pero, para� este tipo de calculo, se necesita conocer exactamente el valor del coeficiente de fricci�n.

En consecuencia, no se puede saber si el avi�n accidentado, despu�s del toque del tren principal, tenia un remanente de pista suficiente para la parada.

Comparando los valores de distancia de parada optima te�rica y la distancia de pista recorrida por el avi�n accidentado, solamente se puede decir que el proceso de desaceleraci�n no fue optimo.

2.2�� Informaci�n sobre el Aer�dromo.

La tripulaci�n tenia la informaci�n facilitada por Jeppesen, basada en la documentaci�n oficial del AIP de Guatemala.

La carta del procedimiento VOR/DME en pista 19 publicada en la documentaci�n del AIP de Guatemala y en la documentaci�n Jeppesen, no esta conforme con el PAN/OPS, pues:

- no indica el IAF (initial approach fix) y� el FAF (final approach fix). Aunque esto no es necesario seg�n OACI Doc. 8168.
- no indica las pendientes de los segmentos de la aproximaci�n.

La tripulaci�n no tenia informaci�n sobre el corte vertical de la pista (gradientes de la pista), pues el corte vertical no forma parte de la publicaci�n est�ndar de Jeppesen.

Existen otras publicaciones de la Jeppesen (Airport Qualification) que muestran en forma fotogr�fica el �rea de las pistas (carta 19-03 y 19-04)

2.3 Desempe�o t�cnico de la Tripulaci�n durante la aproximaci�n y el aterrizaje.

2.3.1  Aproximaci�n y aterrizaje hasta el contacto del Tren Principal.

El an�lisis del CVR muestra que la tripulaci�n no estaba afectada por ning�n factor preocupante, tanto t�cnico como psicol�gico.

La Tripulaci�n� realizo una aproximaci�n VOR/DME en pista 19 seg�n instrucciones del Control de Aproximaci�n. La tripulaci�n dispon�a de una informaci�n de viento calma y de pista en uso 19, facilitada por el servicio de transito a�reo.� La tripulaci�n comento que, bajo esta condici�n de viento calma, era preferible que se pusiera en uso la pista 01. La tripulaci�n sabia que pod�a solicitar la aproximaci�n en pista 01, pero no lo hizo. No manifest� ninguna particular preocupaci�n por el aterrizaje en pista 19.

Durante toda la fase de aproximaci�n y aterrizaje, el Comandante fue el piloto volando. El inicio de la aproximaci�n fue conducida en IFR hasta estar en contacto visual con la pista, momento en que se continuo por referencia al terreno para lo cual se apoyo la tripulaci�n en el� PAPI. La transici�n al vuelo visual se hizo despu�s del punto ubicado a 11 NM del VOR de La Aurora. Al inicio de la aproximaci�n, el piloto automatico estaba en el modo �CMD�. Despu�s de la transici�n a visual, la tripulaci�n transfiri� el piloto automatico al modo �CWS�, procedimiento aprobado en el manual de vuelo de la aeronave.

La velocidad de aterrizaje especificada por el manal de vuelo de la aeronave,� para un peso de aterrizaje de 177 toneladas y con ajuste de flaps de 50 grados es de 144 kt, la que debe ser incrementada en 5 nudos, o sea una velocidad IAS de 149 kt. La velocidad IAS del avi�n registrada en el FDR durante el aterrizaje esta entre 154 y 156 kt, o sea entre 5 y 7 nudos mayor que la velocidad especificada. A esta velocidad IAS se debe a�adir un incremento de aproximadamente 10% para convertir a TAS.� El incremento de velocidad que tenia el avi�n durante el aterrizaje constituye un factor que incremento la distancia de aterrizaje del avi�n.

La trayectoria de aproximaci�n final del avi�n esta estabilizada, tanto en el gradiente de esta trayectoria como en la velocidad indicada (IAS) del avi�n.�

La velocidad vertical del avi�n se mantiene inferior a 1200 ft/mn, tanto por referencia a los par�metros registrados en el FDR, como por la ausencia� de� alarma �sink rate� del GPWS en el CVR ( la alarma del GPWS se activa cuando la velocidad vertical de descenso es mayor a 1,200 ft/mn)

No se conoce exactamente el valor y la direcci�n del viento al momento del aterrizaje del avion. La tripulaci�n recibio la informaci�n de un �viento calma, tendencia norte� por la torre de control. El INSIVUMEH, por su parte, medio un viento de la 360 con intensidad 8 kt.

El �ltimo chequeo del viento solicitado por el comandante que se oye en el CVR es a las 15:39:40, o sea aproximadamente 40 segundos antes del toque� del tren principal.� A las 15:39:42, el Copiloto dice que el viento est� calma.� A las 15:39:46, el Copiloto menciona que hay un poquito m�s de velocidad, hablando probablemente del viento.� Despu�s, no se oye nada m�s en el CVR acerca del viento.� No se puede entonces concluir f�cilmente sobre el monitoreo del viento por parte de la tripulaci�n.� Se puede decir que un probable componente de viento de cola pudo constituir un factor que increment� la distancia de aterrizaje.

Durante la fase de nivelaci�n (flare),� la aeronave se mantuvo �flotando� sobre la pista, seg�n los testimonios. Esta flotaci�n esta confirmada usando los par�metros del FDR y confirmada tambi�n en el video tomado durante el� accidente. El an�lisis del FDR muestra que la duraci�n del flare fue de aproximadamente 14 segundos.

Esta flotaci�n puede tener como factores contribuyentes :

- la velocidad indicada (IAS) de la aeronave mayor que la especificada, con un incremento debido a la elevaci�n y a la temperatura.
- el gradiente de la pista que requiere de una velocidad vertical mayor de la usual.
- el uso del modo �CWS� del piloto autom�tico
- una componente de viento de cola.

No hubo acci�n correctiva por parte del Comandante para detener la flotaci�n del avi�n.

Otro factor pudo contribuir a esta flotaci�n: el salto en un segundo desde 200 pies a 50 pies que hace el Ingeniero de vuelo en sus call-outs de indicaci�n de radio-alt�metro.� A las 15:40:14, el Ingeniero de Vuelo hace el call-out <<doscientos pies>> mientras el par�metro FDR del radio-alt�metro es de 106 pies.� A las 15:40:15, el Ingeniero� dice <<dice aqu� que cincuenta>> mientras el par�metro FDR del radio-alt�metro es de 82 pies.� Este salto en los call-outs pudo influenciar las acciones de pilotaje del Comandante, incit�ndole a incrementar instintivamente el pitch del avi�n.

El toque del tren principal con la pista ocurri� a las 15:40:25 con una velocidad indicada de 135 kt. En ning�n momento antes del toque del tren principal, la tripulaci�n decidi� de realizar una aproximaci�n frustrada. El CVR muestra que ning�n miembro de la tripulaci�n manifiesta la necesidad de hacerlo.

2.3.2 Frenado de la aeronave.���

Aunque no se sepa si el avi�n accidentado, despu�s del toque del tren principal, tenia un remanente de pista suficiente para la parada, se sabe que el proceso de desaceleraci�n no fue optimo.

El an�lisis de los par�metros del FDR (pitch attitude) muestra que el tiempo transcurrido desde que el tren principal toca la pista hasta que el tren de nariz tambi�n toca la pista, es de aproximadamente 4 segundos.

Los spoilers se accionaron normalmente despu�s del toque del tren principal. Los reversibles tambi�n se accionaran normalmente.

Los valores de aceleraci�n longitudinal registrados en el FDR no evidencian ning�n problema t�cnico del avi�n durante el aterrizaje.� Las acciones de la tripulaci�n y el tiempo dejado entre el contacto del tren principal y el del tren de nariz muestran que no se sinti� la necesidad de un frenado m�ximo inmediatamente despu�s del toque del tren.

La aceleraci�n longitudinal se mantiene, en valor absoluto, igual o inferior a 0.16g durante 10 segundos despu�s de toque del tren principal. El valor de la aceleraci�n longitudinal pasa de �0.03 a las 15:40:25 (toque del tren principal,� velocidad IAS 135 kt) a �0.16g a las 15:40:35 (velocidad IAS 111 kt).

En esta fase, el copiloto hizo los call-outs de velocidad indicada, y ning�n miembro de la tripulaci�n manifest� la necesidad de incrementar el frenado.

A partir de las 15:40:36, y hasta las 15:40:48, la aceleraci�n longitudinal aumenta en valor absoluto,� y se mantiene entre� -0.19 y �0.34, con una gran amplitud� entre valores correspondiente a momentos pr�ximos. A las 15:40:48, la velocidad indicada es de 56 kt.

Hasta las 15:40:48, el avi�n hab�a mantenido una trayectoria recta sobre la pista, con un rumbo magnetico entre 194 y 195 grados. A partir de las 15:40:49, el avi�n se desvio del eje de la pista hacia la derecha. No se pudo determinar el motivo de esta desviaci�n. Las huellas dejadas por los neum�ticos del tren de aterrizaje del avi�n sobre la pista muestran que el inicio de la desviaci�n de la trayectoria se ubica a 85 metros del final de la pista 19.

A las 15:40:45, el Ingeniero de Vuelo manifiesta su inquietud� de que no se esta desacelerando lo suficiente, pues dice �creo que deber�amos frenar�. En este momento, la velocidad indicada era de 70 kt y la aceleraci�n longitudinal entre �0.22g y �0.27g.

A las 15:40:48, el Ingeniero de Vuelo grita �Frena!' con alarma. En este momento, la velocidad indicada era de 56 kt y la aceleraci�n longitudinal entre �0.19g y �0.30g.

A las 15:40:53, unas valores de aceleraci�n vertical superiores a 1.7 g muestran movimientos verticales fuertes del avi�n. Unos segundos despu�s, el CVR y el FDR se detienen.

Aunque no se pueda determinar exactamente la influencia del estado de superficie de la pista, se puede establecer que tres factores contribuyeron a una descaleracion no optima del avi�n :

- la ausencia de frenado m�ximo inmediato por parte del Comandante
- el estado de superficie de la pista
- la probable componente de viento de cola.

La ausencia de frenado m�ximo inmediato tiene como causa probable la falsa impresi�n visual de la tripulaci�n. Al lugar del toque del tren principal, la tripulaci�n no lograba ver el final de la pista 19. El Comandante era el unico que hab�a volado a La Aurora en a�os anteriores (en el 1985), pero con aeronaves de menor porte que non son tan cr�ticos con referencia a la distancia de pista requerida para el aterrizaje. El Comandante hab�a hecho un vuelo de reconocimiento a La Aurora como observador, pero el aterrizaje hab�a sido por la pista 01. En consecuencia, se puede decir que la tripulaci�n faltaba de experiencia previa para el aterrizaje en la pista 19 de la Aurora con el tipo de aeronave. Esta falta de experiencia facilito la falsa impresi�n visual.

Adem�s, la tripulaci�n no tenia detalles, en la informaci�n puesta a su disposici�n, sobre las importantes variaciones de gradiente de la pista y las consecuentes posibilidades de falsas impresiones visuales.

En ning�n momento, en las fases de aproximaci�n, aterrizaje y frenado, se encontr� ninguna violaci�n voluntaria de los procedimientos establecidos.

2.4 Aspectos relativos al Servicio de Transito A�reo y al Servicio Meteorol�gico.

Al aterrizar en pista 19, la tripulaci�n recibi� la informaci�n de un �viento calma, tendencia norte� por la torre de control. El INSIVUMEH, por su parte, medio un viento de los 360 con intensidad 8 kt. Ademas, el ATIS de las 15:00 se�alaba un viento calma, mientras el INSIVUMEH media a esa� hora un viento de los 060 grados con intensidad 6 nudos. Estas discrepancias� no est�n todav�a explicadas.

2.5  Aspectos relativos a la supervivencia.

Atendiendo a que todos los pasajeros y tripulantes, que no perecieron durante el accidente, fueron evacuados sin danos adicionales,� y tomando en cuenta los testimonios tanto de los pasajeros como del personal de cabina, podemos establecer que la evacuaci�n fue realizada adecuadamente.

3  CONCLUSIONES

3.1 Conclusiones

- Todos los miembros de la tripulaci�n estaban adecuadamente calificados y experimentados.

- El avi�n tenia su certificado de aeronavegabilidad� v�lido. Los archivos demuestran que hab�a sido mantenido de acuerdo con el programa de mantenimiento autorizado.

- Las ayudas a la navegaci�n y aproximaci�n funcionaban correctamente , de acuerdo a las comprobaciones realizadas.

- En la investigaci�n no se encontr� ninguna evidencia de anomal�a en el funcionamiento de los motores y sistemas de la aeronave.

- El peso y centrado de la aeronave estaba dentro de los� limites establecidos

- Seis d�as antes del accidente, el Comandante de la aeronave realizo un vuelo como observador en una aeronave� A-320� con un aterrizaje por la pista 01 del aeropuerto La Aurora y recibi� dos briefings.

- La aproximaci�n se realizo visual a partir de las 11 NM del VOR.

- La aeronave aterrizo sobre una pista mojada. No se conoce el coeficiente de fricci�n de la pista al momento del accidente.

- La aeronave aterrizo con un peso de aproximadamente 176 toneladas, con 50 grados de aletas, con el modo CWS de piloto autom�tico, y con una velocidad indicada de 135 kt al momento del toque.

- Sin tomar en cuenta el gradiente y el estado de superficie de la pista,� la pista no tenia limitaci�n para el aterrizaje del avi�n.

- El viento, al momento y en el lugar del aterrizaje, tenia un valor entre 0 y 10 kt de cola.

- El toque del tren principal ocurri� entre 1220 y 1320 metros del umbral desplazado, dejando un remanente de distancia disponible entre 1450 y 1550 metros.

- El gradiente inicial de la pista, que es de 1.7%, requer�a que el avi�n mantuviera una velocidad vertical de descenso mayor que la normal

- La tripulaci�n no sinti� en� ning�n momento la necesidad de hacer un go-around

- No hubo un proceso de desaceleracion optimo de la aeronave despu�s del toque.

- La carta del procedimiento VOR/DME en pista 19 de La Aurora, como esta publicada en la documentaci�n AIP de Guatemala y en la de Jeppesen, no esta conforme con el PAN/OPS.

- No hubo incendio y la evacuaci�n de los pasajeros fue efectuada adecuadamente.

3.2 Causas probables

El accidente es el resultado de un aterrizaje largo sobre una pista mojada, sin decisi�n de realizar una Aproximaci�n Frustrada (Go Around), seguido de un proceso de desaceleracion no optimo.��

El aterrizaje largo, que ocurri� despu�s de una aproximaci�n visual con un gradiente estabilizado con referencia al PAPI, tiene como factores contribuyentes :
- Una velocidad indicada (IAS) de la aeronave mayor que la especificada, con un incremento debido a la elevaci�n y a la temperatura.
- El gradiente inicial de la pista que requiere de una velocidad vertical de descenso, durante la nivelaci�n, mayo de la usual.
- La flotaci�n de la aeronave durante la fase de nivelaci�n (flare), facilitada por el uso del modo �CWS� del piloto autom�tico (procedimiento aprobado por el manual de vuelo de la aeronave), sin acci�n correctiva por el Comandante.
- Una probable componente de viento de cola sobre la que no hab�a una informaci�n exacta brindada por la torre de control y que no fue monitoreada por la tripulaci�n, pues no estaba en sus procedimientos ni sinti� la necesidad de hacerlo.

El no tomar la decisi�n de go-around, asi como la ausencia de frenado inmediato, tiene como causa probable la falsa impresi�n visual de la tripulaci�n,� que fue facilitada por su falta de experiencia previa para la aproximaci�n y el aterrizaje en la pista 19 de la Aurora con el tipo de aeronave, as� como por la falta de detalles en la informaci�n puesta a disposici�n de esta tripulaci�n.

El estado de superficie de la pista y la componente de viento de cola fueron factores que contribuyeron al proceso no optimo de desaceleracion.

4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD

4.1  �Se recomienda a la Compa��a A�rea AOM

-  Acentuar durante la formaci�n, e incluir durante el mantenimiento de la competencia (recurrente) de las tripulaciones la t�cnica de pilotaje al aterrizaje, usando el modo �CWS� del piloto� autom�tico en posici�n ON y OFF.

- Revisar el procedimiento de monitoreo del viento durante la aproximaci�n por parte de la tripulaci�n.

- Mejorar en lo posible la informaci�n cartogr�fica puesta a disposici�n de las tripulaciones, cuando deban operar en aer�dromos de Categor�a C.

-  Analizar si el resto de la tripulaci�n que va ha� participar en un vuelo a un aer�dromo de categor�a C debe recibir una preparaci�n especifica.

-  Analizar si se debe definir informaciones m�nimas sobre el aer�dromo para las operaciones de compa��as a�reas a aer�dromos de categor�a C.

4.2  �Se recomienda a la DGAC de Guatemala, C.A. :

- Revisar la carta del procedimiento VOR DME pista 19 del aer�dromo La Aurora , teniendo en cuenta el PAN/OPS

-  Publicar en las cartas Jeppesen el perfil (profile) de la pista donde indique la gradiente.

-  Medir peri�dicamente el Coeficiente de Fricci�n de la pista de La Aurora y siempre que ocurre un accidente.

- Realizar un estudio del comportamiento del viento en el aer�dromo La Aurora y de las mediciones actuales, que permita definir la necesidad eventual del mejoramiento de la medici�n del viento.

- Valorar la necesidad de implementar un tipo de se�alizaci�n de la pista 19 del aer�dromo La Aurora para suplir la ausencia de visualizaci�n del� final de la pista durante la carrera de aterrizaje, y publicarlo.

APPENDIX : COCKPIT VOICE RECORDER TRANSCRIPT

Transcript of a Cockpit Voice Recorder recording, from the DC-10 F-GTDI, which was involved in an accident on December 21 1999, at Guatemala City airport.

* WARNING *
The following represents the transcription of what was intelligible, on the day this report was edited, from the read out of the CVR. This transcript comprises the conversations between the crew members, the radio telephony messages between the crew and the traffic control, and the diverse noises corresponding, for exemple, to selectors actuators or to alarms. It should be pointed out to the reader that the recording and the transcription of a CVR only partially reflects the events and of the atmosphere in a cockpit. Consequently, such a document should be interpreted very carefully.

* MAIN LEGEND *