Décollage avec les câbles de la commande de profondeur inversés, sortie latérale de piste, basculement sur le dos

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Vol local de contrôle après intervention technique Dijon-Darois.

Le pilote, responsable de l'unité d'entretien agréée part avec un mécanicien pour effectuer un vol de contrôle de l'avion. Lors des essais avant décollage, il vérifie que les gouvernes sont libres mais ne vérifie pas leur sens de débattement. Pendant le roulement au décollage sur la piste 20 revêtue longue de 800 mètres, le pilote pousse sur la commande de profondeur pour mettre l'avion en ligne de vol. Il constate que la roue du train arrière reste plaquée au sol. L'avion décolle. Le pilote réalise que l'avion ne répond pas normalement. Il interrompt le décollage juste après la levée des roues et atterrit sur la piste. Pendant le roulement à l'atterrissage, par réflexe, il place le manche en secteur arrière. L'avion bascule vers l'avant, sort de piste à gauche et se retourne. Il glisse sur le dos et s'immobilise 25 mètres plus loin. L'hélice est tordue, le moteur, le fuselage, la dérive et la gouverne de direction sont endommagés.

La vérification du système de commande de la gouverne de profondeur montre une inversion des câbles reliant le manche à la gouverne.

 

L'avion avait été remonté dans l'atelier d'entretien après avoir été importé récemment des Etats-Unis. Une intervention sur la gouverne de profondeur de l'avion avait été effectuée par un mécanicien de l'atelier. Lors du remontage des câbles de la gouverne de profondeur, le mécanicien s'est trompé et les a inversés. Un autre mécanicien avait effectué la vérification du montage et n'avait rien décelé d'anormal. Aucun détrompeur ne permet d'éviter une erreur de remontage et de plus les câbles ont la même longueur.

C'était le premier vol de l'avion depuis cette intervention. La règlementation américaine demande qu'un inspecteur agréé par la FAA (DER) examine l'avion avant le vol de contrôle. Le pilote explique que cet examen n'a pas réalisé car la société faisait face à une charge de travail importante (nombre importants d'avions en maintenance et en réparation, nombreuses heures de travail hebdomadaires acceptées par le responsable de la société).

 

Conscient d'un problème de surcharge de travail et d'un défaut dans les procédures de contrôle et de vérification des travaux, le responsable de la société a décidé de renforcer les procédures et de limiter à l'avenir le nombre d'avions en suivi de maintenance dans l'atelier.