Le 16 août 2005, le vol WCW 708 a décollé de l’aéroport international Tocumen (MPTO), Panama, ...

Le 16 août 2005, le vol WCW 708 a décollé de l’aéroport international Tocumen (MPTO), Panama, à 05:59 UTC à destination de l’aéroport international « Le Lamentin Fort de France » (TFFF), Martinique, selon les règles de vol aux instruments (IFR), en conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC). A mi-chemin, se trouvait une zone de formation de nuages de type stratocumulus avec de fortes précipitations. L’aéronef se trouvait en conditions de navigabilité et ne présentait aucun type de défaillance mécanique. Une fois le niveau de vol 330 atteint, la vitesse de l’aéronef a commencé à diminuer de façon continue jusqu’à atteindre la valeur minimale de portance ; ensuite l’aéronef est entré dans une phase de décrochage (STALL) et a continué à perdre de l’altitude jusqu’à son impact avec le sol, dans une zone topographique définie comme plane à une altitude de 119 pieds au-dessus du niveau de la mer, près du village de Machiques, État de Zulia, Venezuela.

 

CONCLUSIONS (EXTRAITS) :

  • L’utilisation du système antigivrage a causé une diminution de la proportion de poussée des moteurs (EPR) qui, vu les conditions de performances liées à la configuration inappropriée du système d’automanette ATS en mode EPR Limit Cruise, a affecté le rapport d’état d’énergie de l’aéronef, en causant une diminution progressive de la vitesse de vol. En conséquence, l’aéronef a volé au second régime, ce qui signifie que la poussée nécessaire à l’aéronef pour maintenir sa vitesse était supérieure à celle qu’il produisait.
  • Les constatations démontrent que les indications de vitesse n’ont pas été correctement contrôlées, et, par conséquent, que la perte continue de vitesse n’a pas été identifiée, au moment où se produit la diminution de l’état d’énergie, entraînant l’aéronef dans une situation de vol au second régime avec une incidence élevée.
  • L’équipage a identifié qu’un niveau de dégradation des performances de l’aéronef avait été atteint, exigeant qu’il redescende jusqu’au niveau de vol 310. Alors que l’aéronef se trouvait vers le niveau de vol 317, les moteurs ont subi une baisse de puissance et en même temps le vibreur de manche s’est activé (Stick Shaker) une seconde avant l’alarme de décrochage.
  • Au moment où s’est activé l’avertisseur de décrochage (Stall Warning), le compensateur du stabilisateur horizontal a commencé à augmenter son calage de manière progressive jusqu’à atteindre la butée à cabrer.
  • Le 6 août 2002, le constructeur de l’aéronef a publié un bulletin d’information prévenant les exploitants des aéronefs de type MD80 que ce type d’aéronefs pouvait décélérer jusqu’au décrochage avant que le pilote automatique ne se déconnecte, dans le cas où la poussée nécessaire pour maintenir le niveau de vol serait supérieure à la poussée disponible. Aucune information claire n’a été obtenue, concernant la diffusion ou l’information au sein de la compagnie West Caribbean relative aux procédures à appliquer dans des situations anormales ou des situations d’urgence en cas de perte de portance à haute altitude.
  • Aucune des actions nécessaires et adéquates n’a été réalisée pour récupérer de manière appropriée l’état d’énergie de l’aéronef, l’attention était focalisée sur les indications des instruments des moteurs, même quand le copilote a déclaré qu’il avait identifié le décrochage.

 

FACTEUR CAUSAL :

Les conditions aérodynamiques et de performances ont fait que l’aéronef a atteint un état critique qui a entraîné la situation de décrochage. Par la suite, la gestion des ressources de l’équipage (CRM) et les prises de décision au cours du déroulement de la crise n’ont pas été appropriées. Cette situation est le produit des facteurs suivants :

  1. Une conscience de l’environnement (ou conscience de la situation) insuffisante ou inadéquate qui n’a pas permis à l’équipage de conduite d’être pleinement conscient de la situation en termes de performances et de comportement de l’aéronef.
  2. Le manque de communication effective entre les membres de l’équipage de conduite qui, au cours du processus de prises de décision, a réduit les chances de choisir des alternatives appropriées et adaptées et d’établir les priorités correspondant aux actions mises en œuvre dans une situation critique ou d’urgence (situation de décrochage à haute altitude).

 

Force est de constater que la cause de l’accident est liée à l’absence d’actions pertinentes pour prévenir l’entrée de l’aéronef en situation de décrochage, et, quand la situation d’urgence est arrivée, et jusqu’à l’impact avec le sol, à une hiérarchisation inappropriée des priorités dans l’exécution des procédures. Par la suite, les opérations sont menées hors des limites et des paramètres établis au manuel de performances du constructeur, conjointement à une planification inappropriée du vol les aspects météorologiques n’ayant pas été pris en compte, qui s’ajoute à une interprétation erronée et tardive de la chute de l’état d’énergie de l’aéronef par l’équipage. Ainsi, dans la classification, les constatations réalisées fait apparaître le « Facteur Humain » comme étant le facteur causal de cet accident.

La commission d’enquête JIAAC a émis dix recommandations de sécurité dans son rapport final : sept aux autorités aéronautiques, une au constructeur de l’aéronef Boeing et deux aux fabricants d’enregistreurs de donnée de vol (FDR).

Enregistreur de paramètres - vol WCW 708
Enregistreur de conversations - vol WCW 708

Publications

Communiqué de presse

  • A la suite de l'accident survenu au Venezuela le 16 août 2005 au Boeing Mc Donnell Douglas MD82 de la compagnie West Caribbean Airways immatriculé HK-4374X, vol WCW 708, qui effectuait la liaison Panama City - Fort-deFrance, le BEA envoie une équipe sur place.

    Il est rappelé qu'en application des dispositions de l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale, dite Convention de Chicago, l'enquête technique sur cet accident sera conduite par le Venezuela.

    Selon la règle internationale, la communication des informations techniques relatives à l'accident et au déroulement de l'enquête est du ressort des autorités vénézuéliennes.

  • Hier, tard dans la soirée, le BEA a été informé par les responsables vénézuéliens de l'enquête technique que les enregistreurs de l'avion colombien lui seront prochainement envoyés. Les enquêteurs des deux pays en liaison avec les autorités judiciaires s'emploient maintenant à préparer les conditions de ce transfert.

    Le travail commencera naturellement par la vérification que ces enregistreurs ont bien fonctionné et que l'information n'a pas été détruite par l'accident. Il conviendra ensuite de récupérer les données et de les traduire sous une forme exploitable aux fins de l'enquête.

  • Les enquêteurs du BEA ont eu récemment accès aux enregistreurs de bord, ils ont pu constater que ceux-ci avaient été endommagés dans l'accident mais que la partie protégée, celle qui contient l'information, paraissait en bon état. Il est donc permis d'avoir un espoir raisonnable que, si des données sont enregistrées, elles seront récupérables.

    La documentation relative à ces enregistreurs a été demandée à la compagnie aérienne.

  • Les enregistreurs de bord du MD 82 sont arrivés ce matin en France. Leur exploitation a commencé au BEA en présence des enquêteurs techniques du Venezuela, de la Colombie et des Etats-Unis ainsi que des autorités judiciaires vénézuélienne et française.

    Ces travaux peuvent durer plusieurs jours. Des informations complémentaires seront diffusées si nécessaire.

  • Les données correspondant au vol WCW 708 du 16 août 2005 ont pu être extraites de l'enregistreur de sons et conversations (CVR) et de l'enregistreur de paramètres (FDR). Des copies de travail ont été remises à la justice vénézuélienne, à la justice française et aux représentants des services d'enquête des quatre pays concernés.

    Les enquêteurs techniques ont maintenant entamé la phase dite de validation c'est-à-dire qu'ils effectuent les travaux complémentaires nécessaires à l'exploitation des données enregistrées.

  • Les travaux de dépouillement au BEA des enregistreurs de vol du MD 82 de la West Caribbean Airways accidenté le 16 août 2005 près de Maracaibo (Venezuela) sont terminés. Des copies des enregistrements de paramètres (FDR) et phonique (CVR) ont été remises aux représentants des quatre Etats impliqués dans l'enquête technique.

    Les informations récupérées ne permettent pas, à ce stade, de déterminer les circonstances précises de l'accident, en raison de la qualité de certaines plages de données enregistrées. Des travaux complémentaires seront nécessaires, dans le cadre de l'enquête technique conduite par le Venezuela.

    Il est rappelé que des enquêtes sur cet accident sont également menées par les autorités judiciaires vénézuélienne et française. Ces autorités ont suivi les travaux effectués au BEA et des copies des enregistrements leur ont été remises.

  • Les informations suivantes ont été rendues publiques par le Comité de Investigación de Accidentes Aéreos of Venezuela. La France, la Colombie et les Etats-Unis ont participé à la validation de ces données. Le BEA diffuse cette information à la demande de l'enquêtrice désignée vénézuélienne.

    Épave

    L'enlèvement de l'épave a été retardé en raison des fortes pluies dans la région de l'accident. Cependant, elle devrait être déplacée dans une zone sécurisée à Maracaibo dans les jours qui viennent. Une fois l'épave déplacée, des examens complémentaires seront entrepris.

    Selon les premières observations sur le site :

    • Les traces au sol indiquent qu'à l'impact l'avion avait une attitude à cabrer et une légère inclinaison à droite.
    • Les débris sont répartis sur une zone triangulaire d'une hauteur d'environ 205 mètres et de base de 110 mètres.
    • Les deux moteurs portent des traces de vitesses de rotation élevées des compresseurs au moment de l'impact.
    • Les entrées d'air des moteurs, l'empennage et les bords d'attaque des ailes ne présentent aucun signe de dommages antérieurs à l'impact.
    • Le plan horizontal réglable a été trouvé en position maximale à cabrer (environ douze unités à cabrer)

    Enregistreurs de vol

    L'enregistreur phonique (CVR) et l'enregistreur de paramètres (FDR) ont été dépouillés au laboratoire du Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile, près de Paris, pendant la semaine du 5 septembre 2005.

    Les boîtiers du FDR et du CVR étaient fortement endommagés par l'impact.

    Les deux enregistreurs ont fonctionné jusqu'à l'impact.

    Enregistreur de données (FDR)

    Le partie protégée du FDR était en bon état ainsi que la bande magnétique extraite. Les données de l'enregistreur ont permis de faire avancer l'enquête, même si plusieurs paramètres n'ont pas été enregistrés correctement.

    Plusieurs paramètres n'étaient pas valides, en particulier le rapport de pression de moteur (EPR) du moteur gauche, l'assiette, l'inclinaison, le cap magnétique et la position du manche.

    Les événements suivants sont enregistrés sur le FDR :

    • Le vol de l'accident a duré environ une heure du décollage jusqu'à la fin de l'enregistrement.
    • Le vol a atteint son niveau initial de croisière au niveau de vol 310 à environ 6 h 25 UTC (temps universel coordonné).
    • A environ 6 h 41 UTC, soit environ 20 minutes avant la fin de l'enregistrement, l'avion a commencé à monter normalement vers le niveau de vol 330. Il s'est mis en palier à environ 6 h 43 et a accéléré jusqu'à Mach 0,76. Le paramètre EPR du moteur droit correspond bien aux valeurs normales de montée et de croisière.
    • Environ 90 secondes après avoir atteint Mach 0,76 (6 h 49 UTC), la vitesse air a commencé à diminuer régulièrement. Le plan horizontal réglable s'est déplacé d'environ deux unités à cabrer vers environ 4 unités à cabrer pendant la décélération.
    • Environ 3 minutes et 30 secondes (6 h 57 UTC) avant la fin de l'enregistrement, le nombre de Mach a atteint 0,60. Le pilote automatique a ensuite été déconnecté et l'avion a commencé à descendre du niveau de vol 330.
    • En passant en descente le niveau 315, la vitesse air a continué à diminuer et le paramètre EPR du moteur droit a diminué jusqu'au ralenti vol.
    • Le taux de descente a augmenté après le passage du niveau de vol 310.
    • La vitesse air a atteint un minimum d'environ 150 nœuds au niveau de vol 250 environ.
    • Le paramètre EPR du moteur droit est resté au ralenti vol pendant la descente. Il a même augmenté plusieurs fois, y compris juste avant la fin de l'enregistrement.
    • Une fois que l'avion a débuté sa descente, le plan horizontal réglable s'est déplacé par paliers jusqu'à environ douze unités à cabrer (ce qui correspond à une position proche du maximum à cabrer) en passant en descente le niveau de vol 200.

    L'enregistreur phonique (CVR)

    La partie protégée du CVR était légèrement ouverte à cause de l'impact. De manière générale, la bande magnétique était en bonne condition. Cependant, la bande était partiellement coupée à cause de l'impact. La qualité globale de l'enregistrement était mauvaise, avec de nombreuses plages de statique et de bruit de fond élevé. Cependant, des informations utiles ont pu être obtenues.

    Presque toutes les conversations des pilotes entre eux et avec le service de navigation aérienne (en Colombie et au Venezuela) étaient en espagnol.

    Le CVR contenait les trente-deux dernières minutes du vol de l'accident.

    Les événements suivants sont enregistrés sur le CVR :

    • À environ 6 h 53 UTC, environ 8 minutes avant la fin de l'enregistrement (quand l'avion était en palier au niveau de vol FL 330) l'équipage évoquait les conditions météorologiques, y compris la possibilité de givrage. L'équipage a également évoqué la possibilité de mettre en marche les circuits anti-givrage moteur et voilure.
    • Environ 3 minutes et 30 secondes (6 h 57 UTC) avant la fin de l'enregistrement, l'équipage demande et obtient l'autorisation de descendre au niveau de vol 310.
    • Environ 3 minutes avant la fin de l'enregistrement, une alarme sonore similaire à l'avertisseur d'altitude (altitude alert) est entendue suivie, 22 secondes plus tard (6 h 58 UTC), d'un bruit similaire au vibreur de manche, puis de l'avertisseur de décrochage. Ces alarmes continuent jusqu'à la fin de l'enregistrement.
    • L'équipage demande régulièrement des niveaux de vol plus bas, niveau de vol 290, niveau de vol 240, et enfin 14 000 pieds.
    • L'équipage n'a pas déclaré de situation d'urgence et n'a pas fait mention d'une check-list pendant la descente.
    • Environ une minute après le début du bruit similaire au vibreur de manche, l'équipage annonce une double extinction moteur quand le contrôle lui demande s'il a un problème.
    • La dernière émission radio de l'équipage vers le service de navigation aérienne était aux alentours de 7 h 00 min 11 s UTC.
    • Environ huit secondes avant la fin de l'enregistrement, une alarme de l'avertisseur de proximité du sol (GPWS) commence et continue jusqu'à la fin de l'enregistrement.
    • Le temps entre le premier bruit similaire au vibreur de manche et la fin de l'enregistrement était d'environ 2 minutes et 46 secondes.
    • La fin de l'enregistrement se situe à environ 7 h 00 min 31 s UTC.