Le 16 août 2005, le vol WCW 708 a décollé de l’aéroport international Tocumen (MPTO), Panama, ...

Décélération en croisière, perte de contrôle et non récupération du décrochage

Autorité en charge

Vénézuéla - AIB

Le 16 août 2005, le vol WCW 708 a décollé de l’aéroport international Tocumen (MPTO), Panama, à 05:59 UTC à destination de l’aéroport international « Le Lamentin Fort de France » (TFFF), Martinique, selon les règles de vol aux instruments (IFR), en conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC). A mi-chemin, se trouvait une zone de formation de nuages de type stratocumulus avec de fortes précipitations. L’aéronef se trouvait en conditions de navigabilité et ne présentait aucun type de défaillance mécanique. Une fois le niveau de vol 330 atteint, la vitesse de l’aéronef a commencé à diminuer de façon continue jusqu’à atteindre la valeur minimale de portance ; ensuite l’aéronef est entré dans une phase de décrochage (STALL) et a continué à perdre de l’altitude jusqu’à son impact avec le sol, dans une zone topographique définie comme plane à une altitude de 119 pieds au-dessus du niveau de la mer, près du village de Machiques, État de Zulia, Venezuela.

 

CONCLUSIONS (EXTRAITS) :

  • L’utilisation du système antigivrage a causé une diminution de la proportion de poussée des moteurs (EPR) qui, vu les conditions de performances liées à la configuration inappropriée du système d’automanette ATS en mode EPR Limit Cruise, a affecté le rapport d’état d’énergie de l’aéronef, en causant une diminution progressive de la vitesse de vol. En conséquence, l’aéronef a volé au second régime, ce qui signifie que la poussée nécessaire à l’aéronef pour maintenir sa vitesse était supérieure à celle qu’il produisait.
  • Les constatations démontrent que les indications de vitesse n’ont pas été correctement contrôlées, et, par conséquent, que la perte continue de vitesse n’a pas été identifiée, au moment où se produit la diminution de l’état d’énergie, entraînant l’aéronef dans une situation de vol au second régime avec une incidence élevée.
  • L’équipage a identifié qu’un niveau de dégradation des performances de l’aéronef avait été atteint, exigeant qu’il redescende jusqu’au niveau de vol 310. Alors que l’aéronef se trouvait vers le niveau de vol 317, les moteurs ont subi une baisse de puissance et en même temps le vibreur de manche s’est activé (Stick Shaker) une seconde avant l’alarme de décrochage.
  • Au moment où s’est activé l’avertisseur de décrochage (Stall Warning), le compensateur du stabilisateur horizontal a commencé à augmenter son calage de manière progressive jusqu’à atteindre la butée à cabrer.
  • Le 6 août 2002, le constructeur de l’aéronef a publié un bulletin d’information prévenant les exploitants des aéronefs de type MD80 que ce type d’aéronefs pouvait décélérer jusqu’au décrochage avant que le pilote automatique ne se déconnecte, dans le cas où la poussée nécessaire pour maintenir le niveau de vol serait supérieure à la poussée disponible. Aucune information claire n’a été obtenue, concernant la diffusion ou l’information au sein de la compagnie West Caribbean relative aux procédures à appliquer dans des situations anormales ou des situations d’urgence en cas de perte de portance à haute altitude.
  • Aucune des actions nécessaires et adéquates n’a été réalisée pour récupérer de manière appropriée l’état d’énergie de l’aéronef, l’attention était focalisée sur les indications des instruments des moteurs, même quand le copilote a déclaré qu’il avait identifié le décrochage.

 

FACTEUR CAUSAL :

Les conditions aérodynamiques et de performances ont fait que l’aéronef a atteint un état critique qui a entraîné la situation de décrochage. Par la suite, la gestion des ressources de l’équipage (CRM) et les prises de décision au cours du déroulement de la crise n’ont pas été appropriées. Cette situation est le produit des facteurs suivants :

  1. Une conscience de l’environnement (ou conscience de la situation) insuffisante ou inadéquate qui n’a pas permis à l’équipage de conduite d’être pleinement conscient de la situation en termes de performances et de comportement de l’aéronef.
  2. Le manque de communication effective entre les membres de l’équipage de conduite qui, au cours du processus de prises de décision, a réduit les chances de choisir des alternatives appropriées et adaptées et d’établir les priorités correspondant aux actions mises en œuvre dans une situation critique ou d’urgence (situation de décrochage à haute altitude).

 

Force est de constater que la cause de l’accident est liée à l’absence d’actions pertinentes pour prévenir l’entrée de l’aéronef en situation de décrochage, et, quand la situation d’urgence est arrivée, et jusqu’à l’impact avec le sol, à une hiérarchisation inappropriée des priorités dans l’exécution des procédures. Par la suite, les opérations sont menées hors des limites et des paramètres établis au manuel de performances du constructeur, conjointement à une planification inappropriée du vol les aspects météorologiques n’ayant pas été pris en compte, qui s’ajoute à une interprétation erronée et tardive de la chute de l’état d’énergie de l’aéronef par l’équipage. Ainsi, dans la classification, les constatations réalisées fait apparaître le « Facteur Humain » comme étant le facteur causal de cet accident.

La commission d’enquête JIAAC a émis dix recommandations de sécurité dans son rapport final : sept aux autorités aéronautiques, une au constructeur de l’aéronef Boeing et deux aux fabricants d’enregistreurs de donnée de vol (FDR).

Enregistreur de paramètres - vol WCW 708
Enregistreur de conversations - vol WCW 708