Accident to a Piper PA 18 registered F-BMSZ on 26/10:2014 at Biscarrosse-Parentis (40)

1 - DÉROULEMENT DU VOL

L’élève et son instructeur décollent en piste 09 de l’aérodrome de Biscarrosse-Parentis (40) pour une séance d’entraînement aux amerrissages sur l’hydrobase de Biscarosse. Lors de la montée initiale, l’instructeur, en place arrière, fait remarquer à l’élève qu’il doit faire une altération de cap vers la gauche conformément à la procédure de moindre bruit. L’élève modifie la trajectoire et poursuit la montée jusqu’à une hauteur de 900 ft puis se dirige vers le lac de Biscarrosse par un virage
à droite pour procéder à la reconnaissance de l’axe d’amerrissage. Lors de l’approche, l’instructeur déclenche un exercice moteur réduit. L’élève adapte la trajectoire pour amerrir face au vent. Dès le contact des flotteurs avec la surface de l’eau, l’hydravion passe en pylône. L’instructeur et l’élève parviennent à s’extraire avant qu’il ne bascule sur le dos. Ils sont secourus par un pêcheur en bateau.

2 - RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
2.1 Expérience de l’instructeur

L’instructeur, âgé de 76 ans, était titulaire d’une licence de pilote privé avion depuis 1965, de la qualification d’instructeur depuis 1988 et de la qualification SEP (H) depuis 2011. Il a obtenu l’extension instructeur SEP (H) en 2012 en effectuant 15 heures en tant que pilote d’hydravion. Il totalisait 9 690 heures de vol dont environ 3 000 sur le type. Son expérience sur hydravion se décompose de la façon suivante : 40 heures dont 25 en instruction.

2.2 Expérience de l’élève

L’élève, âgée de 53 ans, était titulaire d’une licence de pilote privé avion depuis 2010, de la qualification SEP (H) délivrée par les autorités du Canada en 2011, validée en France à Biscarrosse en novembre 2013. Elle totalisait environ 220 heures de vol dont 22 sur hydravion et 11 sur le type. Elle avait fait 11 amerrissages dans les deux jours précédents sur cet avion.

2.3 Examen de l’épave

L’examen de l’épave flottant sur le dos à la surface de l’eau révèle que le train d’atterrissage est sorti. Une fois l’épave renflouée, il a été constaté que les témoins mécaniques placés sur chaque flotteur étaient positionnés sur les repères « Down Land », ce qui signifie « Train sorti ».

Les tests des alarmes visuelles et sonores avaient été réalisés avec succès lors des contrôles avant le décollage.

2.4 Fonctionnement du train d’atterrissage / amerrissage de l’hydravion F-BMSZ

Il est équipé d’un train rétractable à quatre roues qui permet, lorsqu’il est sorti, d’atterrir sur une piste ou, lorsqu’il est rétracté, d’amerrir.

Seul, le tableau de bord de la place avant (voir figure 1 ci-dessous) comporte le système d’alarme de la position du train. Il comporte notamment quatre voyants de couleur bleue, quatre voyants de couleur verte, un voyant rectangulaire de couleur ambre, un interrupteur à deux positions pour manoeuvrer le train et un voyant rouge qui s’allume lorsque le train est en manoeuvre.

Le voyant de couleur jaune « GEAR ADVISORY » clignote lorsque la vitesse air de l’avion passe en-dessous de 60 MPH⁽¹⁾, tandis qu’une voix synthétique indique au pilote l’état du train :

• train rétracté et voyants bleus allumés doublés d’une voix féminine répétitive qui annonce « WATER LANDING, WATER LANDING… » ;
• train sorti et voyants verts allumés doublés d’une voix masculine répétitive qui annonce « GROUND LANDING, GROUND LANDING… ».

Le voyant jaune clignote jusqu’à ce que le pilote l’éteigne en appuyant dessus. Cette action éteint également les quatre lampes associées au type de posé et arrête l’alarme vocale synthétique.

Par ailleurs, chaque flotteur comporte un témoin mécanique qui permet à l’équipage de confirmer la position rentrée « UP WATER » ou sortie « DOWN LAND » du train.

2.5 Les procédures normales du club

Le club a mis en place une procédure après décollage et avant atterrissage / amerrissage
sur hydravion, à savoir :

• après le décollage, le train doit être rentré le plus tôt possible. Vérification visuelle de la position des témoins mécaniques placés sur les flotteurs, vérification de l’allumage des quatre lampes bleues sur le tableau de bord de la place avant (la place arrière n’en n’est pas pourvue) ; ?? lors du passage du « Trait de côte », confirmation orale de la rentrée du train ;
• reconnaissance du secteur⁽²⁾ et des axes d’amerrissage et décollage en fonction des obstacles sur le lac, du vent voire du soleil ;
• report en branche vent arrière.

2.6 Règles générales sur les pannes simulées et les scénarios de vol
2.6.1 Extrait du manuel de sécurité SEP à l’usage des examinateurs FE (Source FFA)

Dans le cadre de la formation FE, l’ATO FFA a mis en place en décembre 2014 un manuel de sécurité SEP à l’usage des examinateurs FE. Les dispositions de ce manuel de sécurité ont vocation à être reprises par les instructeurs de vol FI dans le cadre de la formation des pilotes.
La partie Généralités de ce manuel de sécurité stipule :

• « Les pannes simulées peuvent etre classées en deux catégories : les pannes majeures et les pannes mineures. Sont considérées comme majeures les pannes qui influent directement sur la trajectoire ou la sécurité et qui perdurent dans le temps : La panne moteur, la panne de train (…) D’autres pannes, comme la panne de volets, la perte d’une génératrice ou d’un circuit non essentiel ou secouru peuvent etre considérées comme mineures. A chaque avion peut correspondre une liste différente de pannes majeures ou mineures en fonction des exigence du constructeur, voire de l’exploitant. Dans tous les cas, il faut adapter la simulation des pannes à l’expérience de l’instructeur ou de l’examinateur, à la situation du jour et à l’équipage. Il faut aussi considérer que la simulation d’une panne est un moyen de vérifier les acquis et non un moyen de vérifier les limites du postulant. La situation cumulée de deux pannes majeures est interdite ».

2.6.2 Méthodologie

Il est attendu de la part de l’instructeur qu’il ne déclenche un exercice de panne moteur simulée en allant jusqu’à l’amerrissage que lorsque les actions listées dans les procédures normales du club ont été effectuées afin d’éviter le cumul d’une panne simulée faisant l’objet de la séance d’instruction à celle d’une configuration anormale de l’avion ou d’une surface d’amerrissage impropre.

D’autre part, il existe deux possibilités de simuler une panne : soit en annonçant l’exercice et en en décrivant le déroulement à l’élève soit en agissant par effet de surprise. Le second cas nécessitera une vigilance et une surveillance accrues de la part de l’instructeur qui devra veiller à l’adéquation de la réaction de l’élève ainsi qu’à la bonne réalisation de la manoeuvre.

2.7 Témoignages
2.7.1 L’instructeur

Le pilote indique qu’après avoir « repris » son élève alors qu’elle avait omis de réaliser le virage à gauche qui permet d’éviter les zones habitées, ils ont poursuivi la montée vers 900 ft tout en virant vers la droite pour rejoindre le lac. Ils ont cherché ensemble à définir la direction du vent et à ce moment, il a décidé de provoquer un exercice moteur réduit. Son élève a immédiatement cherché à rejoindre la vitesse de 60 MPH en poussant sur le manche tout en virant pour se retrouver face au vent avant d’amerrir. Aucune vérification avant amerrissage n’a été effectuée. A l’arrondi, il a bien entendu l’alarme train sorti mais il était trop tard. L’hydravion a glissé sur la surface de l’eau et s’est mis en pylône. Ils ont eu juste le temps de l’évacuer avant qu’il ne se retourne. Il reconnait l’absence des vérifications après le décollage et avant l’amerrissage. Il ne s’explique pas cet oubli si ce n’est des soucis familiaux qu’il avait du mal à oublier et qui le perturbaient dans toutes ses activités.

2.7.2 L’élève

Après le décollage, elle a eu un doute sur la trajectoire « de moindre bruit » et a demandé des précisions à son instructeur. Ce dernier lui a répondu qu’il fallait virer immédiatement de 45° à gauche, ce qui l’a surprise et déstabilisée. Elle a corrigé la trajectoire en poursuivant la montée vers 900 ft. Elle pense avoir oublié de rentrer le train à ce moment-là mais l’instructeur n’a rien dit. Elle s’est ensuite reportée sur le lac et a débuté la descente vers 300 ft⁽³⁾. Alors qu’elle s’apprêtait à stabiliser à 300 ft,
l’instructeur a débuté un exercice moteur réduit. Surprise, à ce moment du vol, elle a cherché la vitesse de 60 MPH, a viré de 180 ° pour se positionner face au vent et a stabilisé la trajectoire de descente jusqu’au touché avec la surface de l’eau. Quand l’hydravion est passé en pylône, elle a immédiatement compris son oubli. Elle a le souvenir d’avoir vu le voyant jaune clignoter et d’avoir entendu l’alarme vocale mais elle était tellement concentrée sur la tenue de trajectoire qu’elle n’a pas réagi.
L’instructeur non plus. Elle souligne que l’instructeur était extrêmement préoccupé par l’état de santé d’une personne de son entourage, au point d’en parler avant et au cours du vol.

3 - ENSEIGNEMENTS ET CONCLUSION

L’accident résulte du défaut de surveillance des actions du pilote par l’instructeur avant et pendant un exercice de panne moteur simulée. Le pilote n’a pas rentré le train d’atterrissage après le décollage et cet oubli n’a pas été détecté par l’instructeur avant de débuter l’exercice. L’absence d’exécution des check-lists après le décollage et avant l’amerrissage n’a pas permis de corriger cet oubli.
Ont contribué à la survenue de l’accident :

La préoccupation mentale de l’instructeur affectant sa disponibilité face à un accroissement de sa charge de travail en condition d’improvisation ainsi que l’absence de méthodologie qui l’a privé des outils de contrôle avant le déclanchement de l’exercice de panne.

⁽¹⁾MPH : Miles per Hour 1 MPH = 0,869 kt.

⁽²⁾Sur hydravion, la reconnaissance de la zone de travail et de l’axe d’amerrissage est primordiale pour
la sécurité. Sans reconnaissance, une collision avec un bateau ou un objet est possible.

⁽³⁾Les exercices à basse hauteur sont habituellement réalisés à 300 ft/Sol.