Approche finale sous le plan de descente, interruption de l'approche sur instruction du contrôleur

Résumé

A l'arrivée à Lyon Saint-Exupéry, l'équipage effectue une approche classique localizer/DME pour la piste 36R. La hauteur du plafond nuageux est proche de la MDA. La descente finale commence avant le point d'approche finale publié pour l'altitude de l'avion et reste en dessous du profil théorique d'approche.Une alarme MSAW est générée dans la tour de contrôle. Le contrôleur ordonne une remise de gaz. L'équipage remet les gaz. La hauteur minimale fournie par le radio-altimètre est de 250 ft à 1,4 NM du seuil de la piste.

Causes de l'incident

L'incident résulte :

d'une erreur d'identification du repère de descente par l'équipage et ;

d'un contrôle inadapté du plan de descente finale par l'équipage.

La publication de deux FAP, dont l'un est à utiliser sur instruction du contrôleur, son usage étendu à l'approche classique, et l'absence d'information à l'équipage quant à l'identification exacte de la procédure d'approche finale à utiliser, ont constitué des facteurs contributifs.

RECOMMANDATIONS DE SECURITE

Rappel : conformément aux dispositions de l'article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l'autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l'étude pour assurer leur mise en oeuvre, dans les conditions prévues par l'article 18 du règlement précité.

L'enquête a mis en évidence que la mise en descente prématurée par l'équipage a été rendue possible par :

- la publication de deux points de début de descente (FAP) dans la carte d'approche utilisée par l'équipage :

. l'un, à 4 000 ft, représenté dans les bases de données de navigation embarquées ;

. l'autre, à 3 000 ft, utilisable sur instruction du contrôleur et absent des bases de données,

- le guidage radar systématique, en approche de précision comme en approche classique et pour les avions en provenance de GOMET comme pour les autres, vers le palier intermédiaire à 3 000 ft.

De plus, les procédures du SNA ne prévoient pas que les équipages soient informés, avant le début de l'approche, de l'identification exacte de la procédure d'approche finale en vigueur.

En conséquence, le BEA recommande que :

- la DGAC s'assure que les équipages sont informés avec un préavis suffisant de l'identification complète de la procédure d'approche finale à suivre ; [Recommandation FRAN-2013-001]

- la DGAC recense les éventuelles cartes d'approches classiques comportant plusieurs repères de descente finale (FAF) et supprime ce type de publication ; [Recommandation FRAN-2013-002]

- la DGAC clarifie le « recueil de consignes cartographiques » utilisé par les concepteurs de procédures en supprimant, pour les approches classiques, les possibilités :

- de représentation d'un encart précisant la position d'un FAF sur instruction du contrôleur,

- de représentation de plusieurs segments intermédiaires à altitudes différentes. [Recommandation FRAN-2013-003]

- la DGAC s'assure que les pratiques de guidage radar incluent la nécessité de guider les équipages à une altitude publiée pour le début de l'approche finale. [Recommandation FRAN-2013-004]