Heurt avec le balisage provisoire, installé en raison de travaux en aval de la piste, lors du décollage de nuit

Résumé

De nuit en conditions VMC, l'équipage du vol AMV6104, à destination de Louxor, s'aligne depuis l'intersection Y11 sur la piste 27L de l'aérodrome de Paris Charles de Gaulle. La longueur de piste disponible au décollage est provisoirement réduite en raison de travaux. Lors du roulement au décollage, l'avion heurte des feux provisoires d'extrémité de piste puis, au cours de la rotation, détruit des balises du dispositif de sécurité placé en amont de la zone de travaux. Il décolle avant une barrière anti-souffle provisoire et poursuit son vol jusqu'à destination.

Causes

L'événement est dû au fait que l'équipage n'a pas pris en compte la distance de décollage correspondant à l'intersection Y11 pour effectuer le calcul des paramètres de décollage.

Ont pu contribuer à l'événement :

- l'inadéquation des procédures d'utilisation de l'OPT mises en place au niveau de l'exploitant AMC pour prévenir une telle erreur ;

- le niveau de performance dégradé de l'équipage, notamment du fait de la fatigue des pilotes.

RECOMMANDATIONS DE SECURITE

Rappel : conformément aux dispositions de l'article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l'autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l'étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l'article 18 du règlement précité.

Etude sur les erreurs d'insertion

La problématique soulevée par cet événement relativement aux risques d'erreur d'insertion fait écho aux conclusions d'une étude menée par le BEA, la DGAC et le LAA sur le sujet. Cette étude avait mis en évidence des défaillances relatives à l'insertion de la masse au décollage. Cet événement fait apparaître un autre type potentiel d'erreurs, celles associées à l'insertion de la longueur de piste disponible. Le développement d'outils informatiques de calcul des performances doit s'accompagner d'une meilleure connaissance des défaillances associées.

En conséquence, le BEA recommande :

- à la DGAC que, dans le cadre du Programme de Sécurité de l'Etat (PSE), soient pris en compte les risques associés à la mise en place par les exploitants de nouveaux outils informatiques ;

- à l'AESA qu'elle conduise une étude sur les normes qui devraient être prises en compte lors de la certification des systèmes embarqués de calcul des performances, afin de s'assurer que leur ergonomie et leurs procédures d'utilisation sont compatibles avec les exigences de sécurité.

Actions entreprises au cours de l'enquête

Le premier guide d'élaboration d'une évaluation d'impact sur la sécurité aéroportuaire date de mai 2008, soit 3 mois avant l'incident. L'enquête et le retour d'expérience des exploitants d'aérodromes ont mis en évidence les difficultés à mener ce genre d'études. Cela a conduit à amender ce premier guide. De plus, la DSAC a produit le guide relatif à la coordination en cas de modifications de l'environnement de l'exploitation aéroportuaire - Version 1 du 12 janvier 2009, spécifiquement dédié à la nécessaire coordination des différentes parties prenantes en cas de travaux sur une plateforme aéroportuaire.