Panne du système de contrôle de pressurisation de la cabine, descente d'urgence

Vol AD Poitiers (86) - AD Lyon (69).

Le commandant de bord est pilote en fonction lors de ce vol. Le copilote explique que lorsque l'avion est établi au niveau de vol 170, il s'est senti étourdi, ce qu'il a attribué à la chaleur excessive en cabine (environ 40 °C). Après 15 minutes de vol au niveau de vol 170 à environ 30 NM au nord de Clermont-Ferrand (63), l'équipage voit que les voyants "Master Warning" et "Excess Alt" s'allument. Il lit une altitude cabine de 13 000 pieds et une vitesse verticale cabine de 500 pieds/minute. Le commandant de bord émet un message de détresse sur la fréquence et affiche le code transpondeur 7700. Il demande la check-list "Excess Cab Alt". Le copilote demande avant la réalisation de cette check-list à mettre son masque à oxygène car il interprète cette sensation d'étourdissement comme étant consécutive à l'hypoxie. L'équipage met les masques à oxygène et effectue la procédure descente d'urgence. Il descend jusqu'au FL100 avec une vitesse verticale d'environ 2 000 pieds par minute et poursuit le vol jusqu'à Lyon.

L'examen au sol de l'avion par la maintenance de la compagnie aérienne a permis d'identifier que le problème venait du système de contrôle automatique de la pressurisation.

L'avion a décollé avec le pack 1 du système de pressurisation inopérant, sous MEL. L'équipage explique que lors de vols précédents le pack 2 avait dû être réinitialisé en vol pour qu'il fonctionne. Lorsqu'il s'est aperçu de la panne du système de pressurisation il en a déduit que le pack 2 était en panne sans qu'aucune information affichée en poste ne le confirme . L'étourdissement ressenti par le copilote et la décision de mettre les masques à oxygène a poussé l'équipage à réaliser une descente d'urgence vers le niveau de vol 100.

Les défaillances du pack 2 rencontrées par les équipages de cet avion n'ont pas été reportées sur son compte-rendu matériel.

La température extérieure en surface était d'environ 30 °C et à l'intérieur de la cabine, d'après l'équipage, était d'environ 40 °C. L'équipage n'a pas réussi à refroidir la cabine lors des étapes précédant le vol de l'incident.

Conclusion : L'altitude cabine excessive est due à une panne du système de contrôle automatique de la pressurisation .La descente d'urgence inadaptée est due à une analyse erronée des alarmes déclenchées à bord liées à l'altitude cabine excessive.