Panne électrique totale en IFR en montée initiale, affaissement du train principal lors d'un atterrissage à contre QFU

DEROULEMENT DU VOL

L'équipage décolle de la piste 13 gauche pour un vol IFR à destination d'Albert Bray (80) en compagnie de deux passagers. En montée initiale, le copilote, PF, constate que l'horizon gauche devient inexploitable. Le commandant de bord, assis en place droite, reprend les commandes et utilise les informations de l'horizon droit pour poursuivre le vol. Le copilote remarque que les voyants ambre des génératrices sont allumés. Il tente sans succès d'en effectuer un arrêt-marche. Le commandant de bord décide d'interrompre le vol.

Il demande au copilote de sortir le train d'atterrissage. Lors de la séquence de sortie, l'avion subit une panne électrique totale. Les conditions d'éclairement du poste de pilotage sont alors très faibles, et l'équipage a des difficultés à percevoir les indications des instruments. Le commandant de bord crie au copilote de lui éclairer les instruments à l'aide d'une lampe électrique. Il aperçoit furtivement le seuil de la piste 31 droite. Le copilote lui suggère de remettre les gaz car il a un doute sur le verrouillage du train. Pendant le circuit d'aérodrome à basse hauteur, le copilote poursuit manuellement la sortie du train. L'atterrissage de précaution étant imminent, le copilote interrompt sa manœuvre, tout en ayant un doute quant à son verrouillage car il n'a pas ressenti une résistance suffisante indiquant que le train était sorti et verrouillé. Compte tenu des conditions météorologiques et de la difficulté de lecture des instruments, le commandant de bord décide d'atterrir. Lors du roulement à l'atterrissage le train principal s'affaisse lentement, le fuselage entre en contact avec le sol et l'avion s'immobilise sur la piste.

CONCLUSION

Peu avant le décollage, le PF a probablement confondu les interrupteurs ENG AUTO IGNITION et IGNITION AND ENGINE START. En actionnant ces derniers par mégarde, il a automatiquement déconnecté les deux génératrices. L'équipage n'a pas immédiatement détecté l'allumage des voyants lumineux correspondant à cet arrêt et a poursuivi le décollage. Ce n'est qu'au moment de la perte de l'horizon gauche que le PF a perçu l'anomalie. L'arrêt-marche des génératrices effectué par le copilote n'a eu aucun effet car les interrupteurs IGNITION AND ENGINE START sont restés positionnés sur ON. La panne électrique totale est ensuite intervenue lorsque le copilote a commandé la sortie normale du train d'atterrissage. Dans un environnement stressant, par conditions d'éclairement faible et des conditions météorologiques dégradées, les pilotes ont procédé à un atterrissage d'urgence alors que la séquence de sortie manuelle du train d'atterrissage n'était pas totalement terminée.

L'accident résulte :

- d'une confusion entre les interrupteurs ENG AUTO IGNITION et IGNITION AND ENGINE START non détectée par l'équipage malgré l'allumage du voyant ambre MASTER CAUTION ;

- de la non-application de la procédure DUAL GENERATOR FAILURE ; l'application de cette procédure était cependant rendue très difficile par les conditions environnementales ;

- de l'application incomplète de la procédure de sortie du train d'atterrissage en secours, dans une phase de vol qui ne laissait que peu de temps pour réaliser cette procédure.

La similitude entre les interrupteurs ENG AUTO IGNITION et IGNITION AND ENGINE START et leur proximité dans le poste de pilotage ont constitué un facteur contributif.

Depuis la survenue de cet accident la société a procédé à la mise en place de détrompeurs sur les interrupteurs ENG AUTO IGNITION.

RECOMMANDATION DE SECURITE

Rappel : conformément aux dispositions de l'article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l'autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l'étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l'article 18 du règlement précité.

L'enquête a montré que l'équipage a malencontreusement sélectionné les interrupteurs IGNITION AND ENGINE START alors qu'il souhaitait manipuler les interrupteurs ENG AUTO IGNITION avant le décollage. Il n'a pas détecté cette confusion et l'arrêt-marche des génératrices effectué par le copilote n'a eu aucun effet car les interrupteurs IGNITION AND ENGINE START sont restés positionnés sur ON. Cela a par la suite provoqué une panne électrique totale.

L'enquête a également mis en évidence :

- que d'autres cas similaires se sont produits dans le passé,

- que ces interrupteurs ont une forme et une apparence similaires, qu'ils sont situés à proximité l'un de l'autre dans le poste de pilotage et que leur libellé est proche.

En conséquence, le BEA recommande à l'AESA et à la FAA :

Recommandation n° FRAN-2012-012

- de demander au constructeur de modifier l'ergonomie des interrupteurs ENG AUTO IGNITION et IGNITION AND ENGINE START sur les avions Beech 200 de façon à éviter aux équipages toute confusion lors de leur manipulation.

HISTORY OF FLIGHT

The crew took off from Runway 13 left for an IFR flight bound for Albert Bray (80) with two passengers. During initial climb, the co-pilot, PF, found that the left horizon was unusable. The Captain, in the right seat, took over the controls and used the information from the right horizon to continue the flight. The co-pilot noticed that the amber generator lights were on. He tried unsuccessfully to stop and start them. The Captain decided to abort the flight.

He asked the co-pilot to extend the landing gear. During the extension sequence, the aircraft suffered a total electrical failure. The lighting conditions in the cockpit were then very dark and the crew had difficulty in reading the instrument displays. The Captain shouted to the co-pilot to shine a flashlight on the instruments. He briefly saw the threshold of runway 31 right. The co-pilot suggested that he go around as he was unsure that the gear was locked down. During the aerodrome circuit at low height the co-pilot continued extending the landing gear manually. The emergency landing being imminent, the co-pilot stopped doing this, even though he was unsure that the gear was locked down because he didn't feel enough resistance to indicate that the gear was extended and locked down. Given the weather and the difficulty of reading the instruments, the Captain decided to land. During the landing roll the main landing gear collapsed slowly, the fuselage came into contact with the ground and the aircraft stopped on the runway.

CONCLUSION

Shortly before takeoff, the PF likely confused the ENG AUTO IGNITION and IGNITION AND ENGINE START switches. Pushing the latter by mistake it automatically disconnected the two generators. The crew did not immediately notice the warning lights coming on that resulted from this and continued the take-off. The PF only noticed the anomaly when the left horizon was lost. The generator stop-start performed by the co-pilot had no effect because the IGNITION AND ENGINE START switches remained in the ON position. The total electrical failure then occurred when the co-pilot extended the landing gear. In a stressful environment, in low light conditions and worsening weather conditions, the pilots made an emergency landing while the manual landing gear extension sequence was not finished.

The accident resulted from:

- A confusion between the ENG AUTO IGNITION and IGNITION AND ENGINE START switches that was undetected by the crew despite the amber MASTER warning light coming on;

- The non-application of the DUAL GENERATOR FAILURE procedure; the application of this procedure, however, was made very difficult by environmental conditions;

- The incomplete application of the procedure for landing gear emergency extension in a phase of flight that left little time to undertake this procedure.

- The similarity between the ENG AUTO IGNITION and IGNITION AND ENGINE START switches, and their proximity in the cockpit was a contributing factor.

Since this accident occurred, the operator has completed installation of foolproof ENG AUTO IGNITION switches.

RECOMMENDATION

The investigation revealed that the crew inadvertently selected the IGNITION AND ENGINE START switches while attempting to move the ENG IGNITION AUTO switches prior to takeoff. The crew did not detect the confusion, and the stop/start of the generators performed by the copilot had no effect since the IGNITION AND ENGINE START switches remained in the ON position. This caused the subsequent total loss of electrical power. The investigation also showed that:

- other similar cases had occurred in the past,

- these switches have a similar shape and appearance, are close to each other in the cockpit and their posted names are similar.

Consequently, the BEA recommends that EASA and the FAA:

Recommendation n°FRAN-2012-012

- ask the manufacturer to modify the ergonomics of the ENG AUTO IGNITION and IGNITION AND ENGINE START switches on Beech 200 aeroplanes in order to avoid any confusion in their use by flight crew.