Perte de séparation lors de la montée

Perte de séparation au décollage

Déroulement du vol

En début d'après-midi, l'équipage d'un Cessna citation CJ3 525 prépare un vol de convoyage au départ de Nice à destination de Zurich. Le copilote est PF.

Au parking, après avoir engagé le mode HDG et armé le mode NAV, l'équipage change la source du mode NAV côté copilote. Ceci a pour conséquence le désarmement du mode NAV ce dont l'équipage ne se rend pas compte. Le mode HDG reste engagé.

L'équipage d'un A319 est autorisé au décollage piste 22 R pour le départ standard OKTET 5X vers Paris. Environ deux minutes plus tard, l'équipage du Cessna est autorisé au décollage pour le départ standard BASIP 5X.

Trajectoires de départ en piste 22R

Dans un but d'entraînement, le PF du Cessna effectue le départ en manuel à l'aide des consignes du directeur de vol.

Le contrôleur autorise l'équipage de l'A319 à monter au FL 170 et celui du Cessna au FL 100. Il autorise l'équipage de l'A319 à rejoindre directement le point AMIRO.

Trajectographie

L'équipage du Cessna ne tourne pas au point MN221, contrairement à ce qui est prévu dans la procédure de départ. Seize secondes plus tard, le Cessna passe le FL 77 en montée vers le niveau 100. Le contrôleur autorise l'équipage à monter au FL 160. Neuf secondes plus tard, le contrôleur lui ordonne : « Immediately turn left heading 140 ». L'équipage collationne sans avoir noté le caractère d'urgence de l'instruction et continue tout droit et ce, jusqu'à l'incident.

Du fait de meilleures performances de montée, l'altitude du Cessna dépasse celle de l'A319. Six secondes plus tard, le contrôleur demande à l'équipage du Cessna d'arrêter la montée au FL 90. A cet instant, le Cessna est au FL 90 en montée à 5600 ft/min au cap 224 et l'A319 est au FL 87 en montée avec une vitesse verticale inférieure à 3000 ft/min au cap 284. L'équipage du Cessna demande une confirmation de l'instruction d'arrêter la montée au FL 90. Le contrôleur confirme sa clairance.

L'équipage du Cessna arrête sa montée lorsqu'il est environ au FL 100. Un TA TCAS se déclenche à bord des deux aéronefs. Le contrôleur ordonne à l'équipage de l'A319 qui est toujours en montée : « immédiatement tournez à gauche au cap ouest ». Ce dernier ne collationne pas et ne suit pas l'instruction du contrôleur. Le Cessna débute sa descente pour rejoindre le FL 90. Le contrôleur demande à nouveau à l'équipage de l'A319 de tourner au cap ouest.

Les équipages de l'A319 et du Cessna annoncent au contrôleur un RA TCAS. Le TCAS du Cessna génère un ordre à monter « Climb, Climb » puis l'ordre faiblit vers « Adjust vertical speed, Adjust ». L'équipage du Cessna suit les ordres du TCAS. Dans le même temps, le TCAS de l'A319 génère un ordre à descendre « Descend, Descend ». Le copilote suit cet ordre puis diminue progressivement son action à piquer. Le commandant de bord effectue alors une action à piquer supplémentaire sans l'annoncer pour accentuer la descente. Quelques secondes après le début du DUAL INPUT, le copilote a une action à cabrer alors que le commandant de bord a une action à piquer. La consigne du TCAS évolue vers « Adjust vertical speed, Adjust ».

Les deux équipages indiquent ne pas s'être vus.

La séparation minimale est de 1,8 NM et 300 ft, soit 60% de la norme.

Renseignements complémentaires

Conditions météorologiques

L'observation sur l'aérodrome de Nice, datée de 10 minutes avant l'incident, faisait état d'un vent du 220 pour 9 kt, d'une visibilité supérieure à 10 km, de peu de nuages à 4 000 ft et de nuages fragmentés à 9 000 ft, d'une température de 8°C, d'une température du point de rosée de - 4°C, d'un QNH de 1006 hPa.

Changements d'affichage sur le PFD

Lorsque l'équipage du Cessna change la source du mode NAV :

1. l'affichage LNV disparait du FMA de chaque PFD,

2. le témoin lumineux du bouton poussoir NAV de chaque panneau sélecteur de mode s'éteint,

3. dans la partie navigation du PFD, le libellé de la source change ainsi que la couleur du libellé et des aiguilles du HSI associées.

Illustration d'un PFD équipant le Cessna

Témoignage de l'équipage du Cessna

L'équipage indique que le but du vol était de se rendre dans un organisme de maintenance afin de vérifier le fonctionnement du radar météo qui était inopérant lors des vols précédents.

Le copilote indique qu'il était concentré sur la gestion de la poussée des moteurs. Une succession de consignes du DV en roulis lui ont fait penser qu'il avait viré au point MN221. Le commandant de bord estime que, pour sa part, il était probablement distrait par les vérifications du fonctionnement du radar météo qu'il a entreprises avant le décollage. Il ajoute qu'il n'a pas surveillé la gestion du vol.

Procédure de la compagnie exploitant le Cessna

La gestion du vol en manuel avec le directeur de vol n'est pas détaillée par les procédures standards de la compagnie. En particulier, celles-ci n'imposent pas de vérifications des modes de fonctionnement du directeur de vol.

Système de détection de conflit à court terme du contrôle aérien

Le système génère une alerte quatre secondes après que le contrôleur a donné une instruction à l'équipage du Cessna pour résoudre le conflit de trajectoire avec celle de l'A319. Cette alerte s'arrête puis reprend au moment où le RA TCAS se déclenche à bord des deux avions.

Enseignements

A la préparation du FMS et des moyens de radionavigation, l'équipage du Cessna ne s'est pas aperçu du changement de mode au FMA. Aucune vérification n'a permis par la suite de détecter ce changement. Les SOP prévoient que tout changement de mode au FMA doit faire l'objet d'une annonce et d'une vérification de l'équipage.

Les deux membres de l'équipage étaient accaparés chacun par des tâches (gestion de la poussée et du radar météo). De ce fait, ils n'ont pas assuré la conduite et le suivi de la trajectoire prévue.

Le contrôleur a indiqué vouloir initialement privilégier une séparation dans le plan horizontal pour résoudre le conflit potentiel. En l'absence de réaction immédiate de l'équipage du Cessna, lorsque les deux avions sont arrivés à des altitudes proches, le contrôleur arrête la montée du Cessna, qui est l'avion qui monte le plus rapidement et qui est le plus haut. Cette gestion du trafic n'a pas permis de résoudre le conflit mais a, en revanche, généré le déclenchement à bord des TCAS. La prise en compte de la différence des performances de montée des deux appareils permet une stratégie de résolution du conflit plus opportune.

L'équipage du Cessna n'a pas collationné le caractère urgent de changement de cap délivré par le contrôleur. Le collationnement complet permet à tous les acteurs de partager un projet d'action.

Par ailleurs, l'alarme DUAL INPUT s'est déclenchée dans l'A319 lors de l'avis de résolution du conflit par le TCAS. Le DUAL INPUT provoqué par le PNF n'a pas été détecté probablement en raison du stress. Sans prise de priorité par l'un des deux pilotes ou sans communication au sein de l'équipage pour que l'un des deux pilotes arrête son action sur le minimanche, le risque est que la trajectoire ne soit plus maîtrisée par l'équipage. Or la détection de cette situation par l'équipage et sa réaction est plus difficile lorsque la charge de travail est importante.