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La Sécurité, ensemble

Avions légers - 2021

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En 2021, le BEA a publié 82 rapports relatifs à des accidents d’avions légers, dont 75 rapports relatifs à des avions de masse maximale au décollage (MTOW) de moins de 2,25 t. Parmi ces 82 rapports publiés, 42 sont basés essentiellement, voire uniquement, sur le témoignage du pilote. L’ensemble des 82 événements ont entraîné le décès de 21 personnes. Neuf personnes ont été gravement blessées et 17 plus légèrement. Huit thèmes ressortent plus particulièrement de ces rapports.

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1. Prestations au bénéfice de tiers

Certains vols, tels que les vols de découverte et les vols au profit des candidats au brevet d’initiation aéronautique (BIA), se distinguent de l’activité des pilotes d’aéroclub généralement axée sur l’entraînement et l’agrément du pilote ou de ses proches. Ce sont des prestations à destination de passagers non-membres du club, pour lesquelles le club est rétribué (cas des vols de découverte) ou financé par des subventions ainsi que par certains établissements scolaires (cas des vols BIA). L’activité peut se rapprocher du transport commercial de passagers, avec possiblement une attitude particulière du pilote vis-à-vis des attentes des passagers, pendant le vol et en marge de celui-ci. Ainsi, l’activité se caractérise par l’exposition de tiers aux risques inhérents à l’aviation légère non commerciale et par une charge de travail accrue pour le pilote.

L’accident du F-GFXE survenu le 28 juillet 2018 à Charleville-Mézières, dont le rapport BEA a été publié en décembre 2020, avait déjà conduit le BEA à émettre une recommandation de sécurité à la DGAC pour encourager la mise en place d’actions d’information et de promotion de la sécurité à destination des structures d’aviation de loisir pour l’organisation des vols de découverte, afin d’aider ces structures à gérer au mieux ces risques.

L’accident du F-GSEV survenu le 14 mars 2020 à Bordeaux Yvrac permet d’élargir les réflexions sur cette activité, tant sur le plan de la responsabilisation individuelle des pilotes habilités (autoévaluation de leur forme physique, identification des menaces spécifiques à chaque vol) que de l’organisation de l’activité par le club (suivi renforcé des compétences des pilotes habilités, exigence accrue en matière d’expérience récente, maîtrise du volume d’activité de chaque pilote). À la suite de cet événement,

la documentation de la Fédération française aéronautique (FFA) sur les vols de découverte et les vols BIA

a été révisée et de nouveaux supports ont été envoyés aux clubs.

Événements similaires ayant donné lieu à des rapports publiés en 2021 :

On dénombre pour les événements cités, y compris l’accident du F-GFXE, neuf personnes décédées et deux blessées.

2. Objectif destination, pression induite par l’emport de passagers et l’effet de groupe

L’accident du F-OGKO, survenu le 16 février 2020 au large de la Dominique lors d’une sortie club, met en évidence l’influence possible d’un groupe sur la prise de décision et potentiellement les risques associés. La FFA a publié à l’attention des dirigeants des aéroclubs, par l’intermédiaire de ses Commissions Formation et Prévention Sécurité, une

« Fiche Pratique » relative à la sécurité dans le cadre des sorties de groupe

.

L’accident du F-GSBZ survenu le 26 août 2018 à Saumur - Saint Florent illustre également cette pression par effet de groupe et une pression induite par les passagers sur un pilote d’aéronef.

L’accident du F-HUGE survenu le 10 décembre 2018 à Beaubery est lié à la décision d’entreprendre puis de poursuivre le vol dans des conditions météorologiques défavorables au vol à vue. Une étude de la DSAC (pages 47 et suivantes) a montré combien une forte volonté d’arriver à destination, comme le motif professionnel de ce vol, peut biaiser l’évaluation des risques au départ et rendre difficile la décision du déroutement ou du demi-tour d’autant plus que la destination approche.

On dénombre pour les événements cités sept personnes décédées et deux blessées.

3. Préparation incomplète du vol

Les rapports relatifs à l’accident du F-OSIA survenu à Cayenne le 25 janvier 2019 et à celui du F-GIKZ survenu le 12 septembre 2020 à Arcachon-La Teste mettent en évidence une préparation incomplète du vol en particulier lors de l’évaluation de la masse et du centrage de l’avion. De ce fait, les performances de l’avion au décollage étaient dégradées et le pilotage rendu plus délicat. 

On dénombre pour les événements cités quatre personnes décédées et trois personnes blessées.

4. Expérience insuffisante

Le sujet de l’expérience du pilote au regard du contexte du vol avait déjà été mis en évidence comme un facteur contributif aux accidents dans le bilan 2020 pour les avions légers. Ce thème n’est pas propre aux avions légers, et fait également l’objet d’un thème spécifique dans le bilan ULM 2021.

Plusieurs rapports publiés en 2021 mentionnent cette problématique :

On dénombre pour les événements cités quatre personnes décédées et une blessée.

5. Connaissances ou expérience insuffisantes pour la réalisation de vol en montagne 

Le vol en montagne comporte des particularités propres à l’environnement : repères visuels inhabituels par la perte d’horizon naturel, diminution des performances opérationnelles, aérologie complexe et changeante, espace restreint notamment. Des connaissances et des compétences spécifiques sont nécessaires pour voler en sécurité dans cet environnement contraint et exigeant.

Le rapport relatif à F-GSBS survenu le 12 septembre 2020 au Pas de la Coche illustre ce thème de sécurité. Plusieurs événements dont l’enquête de sécurité est toujours en cours au 1er janvier 2022 mettent également en évidence cette problématique de sécurité. Les Commissions Formation et Prévention Sécurité de la FFA ont publié à destination des dirigeants des aéroclubs une

« Règle Pratique » intitulée « Pilotes de plaine et vol en montagne »

rappelant les bonnes pratiques et les points de vigilance.

Événements similaires  ayant donné lieu à des rapports publiés en 2021 : 

Il est notable que les deux premiers événements cités impliquent des pilotes qui appartenaient à des aéroclubs localisés à proximité du lieu de l’accident.

On dénombre pour les événements cités trois personnes décédées et cinq blessées.

6. Entretien des aéronefs / Dysfonctionnements moteur

Plusieurs dysfonctionnements moteur ont été mis en évidence dans les rapports publiés en 2021. Les événements suivants traitent notamment de ruptures en fatigue ou par corrosion d’éléments du bloc moteur :

D’autres événements ont été reliés à des dysfonctionnements moteur sans qu’il soit possible d’établir la cause de ce dysfonctionnement :

On dénombre pour les événements cités deux personnes décédées (lors de la perte de contrôle en vol du Ryan PT-22 immatriculé N53018) et une blessée (lors du roulement à l’atterrissage du F-GSBK sur la plage).  

Parmi les événements de dysfonctionnements moteur cités, deux sont survenus alors que l’intervalle de temps entre deux révisions du moteur (TBO) avait été dépassé de plus de 400 h par rapport à la préconisation du constructeur.

7. Manoeuvre non nécessaire à la conduite du vol

Ce thème avait été mentionné dans  le bilan 2020 sur les avions légers et fait l’objet d’un thème spécifique dans le bilan ULM 2021. Deux événements ont été directement liés à une prise de risque non nécessaire à la conduite du vol dans les rapports publiés en 2021 :

En 2018, le BEA a contribué au rapport sur la sécurité aérienne publié par la DGAC avec une étude sur la prise de risque en aviation légère, lors de l’exécution de manœuvres dangereuses non nécessaires à la conduite normale du vol. L’étude avait identifié certains facteurs contributifs à la prise de risque, parmi lesquels la recherche d’une forme de démonstration vis-à-vis de tiers au sol, voire du passager, ou encore la recherche de sensations.

On dénombre pour les événements cités une personne décédée.

8. Gestion inadéquate du carburant 

Le BEA a publié une étude sur les pannes d’essence portant sur les années 1995-2000. Cette étude analyse les différents accidents ou incidents dans cette période, et présente une liste de bonnes pratiques afin d’éviter la panne d’essence. Ce thème est récurrent et apparaît chaque année dans plusieurs événements. Les rapports suivants ont été publiés en 2021 :

Les accidents cités n’ont entraîné que des conséquences matérielles.