Accident survenu au Boeing 737 immatriculé TF-BBM exploité par Bluebird Cargo le 20/11/2022 à Paris-Charles de Gaulle (95)

L’équipage devait réaliser un vol de transport de fret au départ de l’aéroport Paris Charles-de-Gaulle et à destination de Lisbonne (Portugal).

Les conditions du jour de l’accident étaient les suivantes :

• opération de repoussage avec la broche de blocage du train avant installée. Le circuit hydraulique A n’était pas pressurisé (conformément à la procédure de l’exploitant) ;
• moteur n°1 en fonctionnement et moteur n°2 éteint. Ceci impliquait que la pressurisation du système hydraulique B n’était pas assurée par la pompe mécanique entraînée par le moteur n°2 ;
• accumulateur de secours vide car déchargé depuis le vol précédent et non rechargé tant que le circuit B n’était pas pressurisé.

Dans ces conditions, seule l’activation de la pompe électrique 1, alimentée par le moteur n°1, permettait de pressuriser le circuit hydraulique B et donc d’assurer le bon fonctionnement du système de freinage (frein de parc et freinage par appui sur les pédales).

Le circuit hydraulique B n’était pas pressurisé lors de l’événement car l’équipage n’avait très probablement pas activé la pompe électrique 1. Toutefois, l’enquête n’a pas permis d’exclure une éventuelle défaillance intermittente de cette pompe. Le circuit hydraulique A n’a pas été activé par l’équipage, conformément aux procédures normales de l’exploitant.

En l’absence de pressurisation dans les systèmes hydrauliques A et B et avec l’accumulateur déchargé depuis le vol précédent, le système de freinage (frein de parc et freinage par action sur les pédales) et le système de contrôle de la direction n’étaient pas opérationnels.

À la fin du repoussage et avant la déconnexion de la barre de tractage, l’équipage a manœuvré la poignée du frein de parc et a considéré que celui-ci était fonctionnel en constatant l’allumage du voyant rouge associé. Du fait de la conception du système, ce voyant indique seulement que la poignée du frein de stationnement est bien positionnée pour l’application du frein, mais ne garantit pas la mise sous pression du système de freinage. L’équipage explique qu’il n’a pas vérifié la bonne pressurisation du circuit hydraulique B à une valeur minimale de 2 800 psi et n’a pas prêté attention aux voyants lumineux indiquant une pression basse dans les différents circuits et dans l’accumulateur.

Lors de la déconnexion de la barre de tractage, l’avion s’est déplacé et l’équipage a tenté plusieurs fois de freiner sans comprendre pourquoi le système de freinage ne fonctionnait pas alors que le voyant rouge était allumé. Avec la broche de blocage du train avant et la barre de tractage toujours en place, la trajectoire n’était pas contrôlable et l’avion s’est immobilisé après avoir heurté des obstacles.