Accident du Cirrus - SR22 immatriculé N918SE survenu le 28/09/2020 à La Chevillotte (25)
Approche non stabilisée, perte de contrôle lors de l’approche interrompue, collision avec le sol puis incendie
Rapport d'Enquête cat.2 : rapport de format simplifié, adapté aux circonstances de l'événement et aux enjeux de l'enquête.
Une grande partie du vol IFR a été conduite au-dessus du FL 100, probablement pour voler au-dessus de la couche nuageuse. Le pilote et les passagers n’ont pas utilisé d’oxygène de subsistance, le système de bord étant hors service. Il est probable que le pilote a fait usage d’un oxymètre de pouls au cours du vol dans le but d’évaluer son état d’hypoxie, le pilote ayant l’habitude de l’utiliser au cours des vols précédents.
À l’approche de l’aérodrome de Besançon-La Vèze, le pilote a dû adapter la trajectoire de l’avion pour éviter différentes zones. Sur la trajectoire d’approche RNP, réalisée dans la couche nuageuse, la mise en descente finale a débuté trente secondes environ après le passage du point de descente finale. L’enquête n’a pas permis de déterminer si le pilote automatique (PA) était engagé ou non, à l’approche du point de descente finale. Le pilote a poursuivi l’approche et a cherché à rattraper le plan de descente par le haut, puis par le bas.
L’analyse des paramètres extraits des données radar lors de l’approche finale montre des écarts de trajectoire de part et d’autre du plan de descente nominal probablement liés à des actions importantes au manche de la part du pilote. La dernière manœuvre débutée par le pilote, toujours en l’absence de références visuelles extérieures, semble correspondre à une interruption de l’approche, pendant laquelle il a perdu le contrôle de l’avion.
Le déclenchement du parachute de sécurité à une hauteur insuffisante lors de la perte de contrôle n’a pas permis son déploiement complet avant la collision avec le sol.
Le BEA émet 2 recommandations de sécurité:
- Recommandation FRAN-2022-003 / Connaissance des effets et des conséquences de l’hypoxie d’altitude sur la conduite du vol
Le BEA recommande que :
- en l’absence de formation et d’information spécifiques aux troubles post-hypoxiques ;
- en l’absence de documentation actualisée et référencée à l’attention des pilotes, concernant l’hypoxie d’altitude et les troubles post-hypoxiques ;
- vu la liberté d’appréciation qu’offre au pilote commandant de bord le paragraphe NCO.OP.190(a) concernant l’emport d’oxygène de subsistance ;
- considérant l’amélioration des performances des avions légers non HPA qui permettent de voler à des niveaux de vol de plus en plus élevés ;
L’AESA amende la brochure « Prévenir l’hypoxie » en intégrant l’information sur l’hypoxie modérée et les troubles post-hypoxiques ainsi que leurs symptômes, et en incitant les pilotes à une approche plus prudente en cas de dépassement, sans utilisation d’oxygène de subsistance, des seuils mentionnés au paragraphe NCO.OP.190(b).
- Recommandation FRAN-2022-004 / Oxymètre de pouls
Le BEA recommande que :
- en l’absence de documentation actualisée et référencée à l’attention des pilotes, concernant l’usage de l’oxymètre de pouls comme moyen de déterminer le domaine de vol dans lequel l’oxygène de subsistance ne serait pas nécessaire ;
- considérant que l’oxymètre de pouls, utilisé seul, ne peut être considéré comme un système fiable suffisant pour permettre une évaluation objective de la pression artérielle en oxygène ;
- considérant que l’oxymètre de pouls, utilisé seul, ne peut donc pas être utilisé pour évaluer le besoin en oxygène de subsistance ;
- vu la liberté d’appréciation qu’offre au pilote commandant de bord l’exigence règlementaire NCO.OP.190(a) concernant l’emport et l’utilisation d’oxygène de subsistance ;
L’AESA amende et actualise la brochure « Prévenir l’hypoxie » afin de supprimer la référence aux oxymètres de pouls comme moyen de détermination des besoins en oxygène de subsistance au-delà des seuils mentionnés dans l’exigence règlementaire NCO.OP.190(b), et limite la référence à l’oxymètre de pouls à celui d’un moyen complémentaire de s’assurer d’un apport en oxygène suffisant lors des phases de vol au cours desquelles l’oxygène de subsistance est utilisé.
Le suivi de ces recommandations est en cours
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Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.