Accident survenu au MUDRY - CAP10BK immatriculé F-GGYC le 23 mai 2021 à Peyrolles-en-Provence (13)
Collision avec la surface d'un lac en voltige
Après cinq minutes et trente secondes au cours desquelles il a enchaîné plusieurs figures de voltige sous facteurs de charge, le pilote a effectué du vol dos durant environ dix secondes, puis est repassé en vol ventre. Durant cette manœuvre, le facteur de charge est passé de -1,9 g environ à +1,6 g en cinq secondes. La trajectoire de l’avion s’est ensuite incurvée brusquement vers le sol, sous l’effet d’une action à piquer sur la commande de profondeur. Le facteur de charge a diminué et a atteint -3,9 g. Cette trajectoire finale s’apparente à une manœuvre de passage par l’avant d’après les données enregistrées par l’accéléromètre. L’avion a poursuivi sa trajectoire verticale vers le sol jusqu’à la collision avec la surface du plan d’eau.
L’enquête n’a pas pu déterminer avec certitude si l’action aux commandes a été volontaire ou non.
Les hypothèses suivantes peuvent être envisagées pour expliquer la perte de contrôle par le pilote :
- la survenue d’une incapacité partielle ou totale résultant de l’enchaînement de figures sous facteurs de charge négatif et positif et se terminant par une prise de fort facteur de charge négatif. Cette incapacité a pu se manifester par une altération de conscience sous facteur de charge (A-LOC), une perte de conscience (G-LOC), un malaise consécutif à un problème cardiaque ou d’une autre nature, ou une désorientation spatiale. Le traitement médicamenteux que prenait le pilote pour soigner son hypertension artérielle a pu diminuer sa tolérance aux variations d’accélération ;
- la réalisation non maîtrisée d’une figure de voltige par le pilote ;
- la survenue d’un événement fortuit à bord pendant la réalisation de la figure après le passage de la verticale (objet mal attaché dans l’habitacle, action réflexe du passager par exemple) qui aurait pu perturber le pilote ;
- la survenue d’un dysfonctionnement technique, que l’enquête n’a pas permis d’écarter avec certitude.
Le BEA émet 2 recommandations de sécurité:
- Recommandation FRAN-2023-011 / Critères médicaux d’aptitude à la pratique de la voltige hors cadre de compétition
Le BEA recommande que :
- considérant que rien au-delà de la classe 2 n’est exigible pour la pratique de la voltige hors compétition ;
- considérant que la voltige expose le pilote à des contraintes physiologiques qui dépassent celles de la vie courante et de l’aviation légère, quel que soit son niveau de pratique ;
- considérant que la pratique de la voltige présente de nombreux risques, en particulier cardiovasculaires, à prendre en compte par les médecins notamment au moment de délivrer le certificat médical d’aptitude de classe 2 ;
- considérant l’absence de critères médicaux identifiés permettant aux médecins de renvoyer le dossier d’un pilote vers l’autorité afin d’examiner une limitation éventuelle à la pratique de la voltige ;
- considérant l’absence d’obligation de détenir un certificat de non-contre-indication de la pratique de la voltige hors cadre de compétition :
la DSAC, par l’intermédiaire de son Pôle Médical, sensibilise les médecins agréés aéronautique pour qu’ils puissent être en mesure de prodiguer des conseils adaptés à l’état de santé des pilotes pratiquant la voltige, et de leur prescrire le cas échéant une exploration médicale pour évaluer de la façon la plus complète leur capacité à supporter les contraintes physiologiques liées à la pratique de cette activité.
Recommandation FRAN-2023-012 / Conséquences de l’« effet push-pull » et risques associés au G-LOC
Le BEA recommande que :
- considérant que la voltige expose le pilote à des contraintes physiologiques qui dépassent celles de la vie courante et de l’aviation légère en général, quel que soit son niveau de pratique ;
- considérant que l’enchaînement de manœuvres sous facteur de charge négatif précédant des manœuvres sous facteur de charge positif peut être réalisé dès la pratique de la voltige élémentaire ;
- considérant que les effets néfastes de ce type d’enchaînement de manœuvres sont insuffisamment connus ;
- considérant que la tolérance d’un pilote aux facteurs de charge peut être affectée par divers facteurs liés à sa condition physique et à son hygiène de vie ;
- considérant les conséquences potentiellement fatales d’une altération ou d’une perte de conscience en vol :
la FFA sensibilise les pilotes pratiquant la voltige sur la dangerosité de certaines évolutions qui peuvent amener aux limites physiologiques du corps humain.v
Le suivi de ces recommandations est en cours
Suivi disponible sur SRIS2: cliquez ici
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Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.