Accident du Piper PA28 immatriculé F-GGBA, le 26/02/2015 à Marie-Galante (971)

1 - DÉROULEMENT DU VOL

Le superviseur jouant le rôle du candidat et l’examinateur sous supervision décollent de l’aérodrome de Pointe à Pitre (971) à destination de l’aérodrome de Fort-de-France (972). Il s’agit d’une simulation de test PPL dans le cadre du renouvellement de son autorisation d’examinateur.

En cours de navigation, au passage du travers de l’île de la Dominique, ils réalisent un déroutement vers l’aérodrome de Marie-Galante (971) afin d’effectuer les exercices de maniabilité prévus au programme du test.

Après quatre circuits d’aérodrome comprenant le traitement d’une panne mécanique et d’un feu moteur, l’examinateur supervisé demande la réalisation d’un exercice de panne moteur à partir de la verticale de l’aérodrome. Le pilote-superviseur effectue l’exercice et atterrit avec le train d’atterrissage rentré. L’avion s’immobilise sur la piste.

2 - RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

2.1 Renseignements concernant l’équipage

Le superviseur, âgé de 56 ans, est titulaire d’une licence de pilote de ligne et exerce les fonctions de pilote-inspecteur au sein de l’Autorité de Surveillance dans la région concernée.

A ce titre, il est généralement désigné pour effectuer les supervisions d’examinateur qui ont lieu dans sa région d’affectation.

Au moment de l’accident, il totalisait 7 786 heures de vol dont 30 heures sur PA28, principalement sur la version à train fixe.

Le superviseur, qui jouait le rôle du pilote-candidat, indique qu’il a oublié de sortir le train d’atterrissage lors de l’exercice de panne moteur. Il explique que la focalisation de son attention sur l’environnement et le souci de gestion des pannes ont pu dégrader sa vigilance.

Il ajoute qu’une charge de travail trop importante et un excès de confiance mutuelle entre les pilotes ont pu être des facteurs contributifs à l’évènement.

Il n’a pas le souvenir d’avoir entendu une alarme sonore dans son casque.

L’examinateur supervisé, âgé de 56 ans, est titulaire d’une licence de pilote de ligne.

Son autorisation d’examinateur FE-PPL était périmée depuis le 31 août 2014.

Au moment de l’accident, il totalisait 19 680 heures de vol dont environ 300 heures de vol sur PA28.

Il indique n’avoir pu trouver de test réel pour sa supervision et avoir proposé au superviseur de jouer le rôle du candidat.

L’examinateur supervisé explique qu’il était persuadé que le train avait été sorti par le superviseur et qu’il a été surpris quand il s’est rendu compte que le train était resté rentré lors du toucher avec le sol.

Il ajoute que la manette et les témoins de sortie du train se trouvent derrière le bloc manette et qu’il faut se pencher sur la gauche pour les voir depuis la place droite. De plus, la luminosité relative de ces voyants était fortement diminuée par le soleil venant de l’arrière.

Il indique que l’avion était équipé d’une alarme de non-sortie du train se déclenchant en-deçà d’une certaine position de la manette de puissance, que l’alarme sonore « était très fatiguée sur cet avion » et qu’il ne se souvient pas l’avoir entendue.

L’examinateur supervisé ajoute que la personne qui assurait la fonction de commandant de bord n’avait pas été précisée lors du briefing ni au cours du vol et qu’une ambiguïté subsistait à ce niveau.

2.2 Renseignements concernant la supervision d’examinateur

Réglementation :

• Le règlement européen n° 1178/2011 établissant les règles applicables au personnel navigant de l’aviation civile (Aircrew) est appliqué en France depuis le 8 avril 2013. Dans la sous-partie K de la partie FCL, il y est notamment précisé que le « candidat » lors d’une évaluation des compétences d’examinateur peut être soit un candidat réel passant l’épreuve correspondante, soit l’inspecteur de l’autorité qui est en charge de l’évaluation des compétences de l’examinateur (AMC1 FCL.1020).

Le texte ne précise pas qui de l’examinateur supervisé ou du superviseur assure la fonction de commandant de bord de l’avion.

La Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile (DSAC) précise dans ses procédures internes de gestion des examinateurs de pilote privé avion :

• « Evaluation de compétence FE PPL :

Le postulant examinateur à une autorisation doit conduire, de façon satisfaisante, une épreuve pratique d’aptitude ou un contrôle de compétence relevant des privilèges demandés sous supervision conformément au FCL 1020.

Cette évaluation a pour but d’apprécier la capacité d’un instructeur à être examinateur c’est-à-dire de conduire correctement (briefing et débriefing inclus) une épreuve pratique d’aptitude ou un contrôle de compétence et d’évaluer la performance d’un candidat lors de cette épreuve.

A titre exceptionnel, un vol d’évaluation des compétences peut être effectué sur un aéronef biplace, l’évaluateur joue alors le rôle du candidat ».

Le PA28 utilisé pour la supervision est un avion quadriplace.

L’examinateur supervisé et le superviseur indiquent que la supervision était initialement prévue sur un test PPL avec un candidat réel.

Quelques jours auparavant, l’examinateur supervisé a annoncé au superviseur que le test avait été reporté et qu’il serait nécessaire que la supervision s’effectue sur une épreuve fictive bien que l’avion utilisé ne soit pas un biplace.

Le superviseur indique qu’étant donnés la proximité de la date prévue pour l’épreuve et la difficulté pour lui de trouver une autre date, il a accepté d’effectuer la supervision sur un test fictif et jouer le rôle du candidat.

Il ajoute que cette situation se rencontre régulièrement dans sa région d’affectation.

3 - ENSEIGNEMENTS ET CONCLUSION

Le contexte particulier de ce vol a été de nature à créer une surcharge de travail associée à une baisse de vigilance de l’équipage qui l’ont conduit à oublier de sortir le train d’atterrissage puis à ne pas détecter cette omission.

Lorsque le superviseur joue le rôle du candidat, il est plus exposé aux risques de commettre des erreurs ou omissions en raison d’une :

• charge de travail élevée pour le pilote qui doit assurer à la fois le rôle de candidat et de superviseur, et ce d’autant plus si son expérience sur le type est faible ;

• situation de sur-confiance réciproque liée à l’expérience générale importante des intervenants et l’absence d’identification au préalable des rôles et responsabilités de chacun, notamment de la fonction de commandant de bord.

Le fait qu’une supervision d’examinateur soit effectuée avec le superviseur comme candidat fictif est uniquement prévu à titre exceptionnel. Elle devrait être accompagnée d’un briefing avec mise en garde sur les risques associés.