Accident du Piper PA28R 201T immatriculé N717ND, le 12/07/2014 à Urtaca (2B)

1 - DÉROULEMENT DU VOL

Le propriétaire de l’avion souhaite effectuer un voyage en Bulgarie depuis Anvers (Belgique), via l’Italie en compagnie d’une autre personne. Sur les conseils de son instructeur, il entreprend ce voyage avec un pilote plus expérimenté, détenteur d’une qualification de vol aux instruments.

Le 11 juillet 2014, le pilote, accompagné du passager et du second pilote, effectue un vol entre Anvers et Cannes (06), où il avitaille, puis décolle de Cannes vers 20 h 00 à destination de Viterbo (Italie). Pendant le vol, le contrôleur l’informe que son aérodrome de destination est fermé. Le pilote se déroute vers Calvi (2B) où il atterrit vers 21 h 00.

Le lendemain, les deux pilotes et le passager arrivent vers 10 h 00 à l’aérodrome de Calvi Sainte-Catherine. N’ayant toujours pas l’autorisation d’atterrir sur l’aérodrome de Viterbo, le vol est retardé et la destination finale changée pour l’aérodrome privé de Terni (Italie).

Le pilote décolle vers 12 h 40. Le contrôleur lui demande de monter à 700 ft et de se reporter au point de compte-rendu « E ». Lorsque l’avion passe le point « E », le contrôleur autorise le pilote à monter à une altitude de 2 000 ft puis lui demande de contacter le Service d’Information de Vol de Bastia.

Alors que l’avion est en sortie de la CTR de Calvi à une altitude d’environ 2 200 ft (point 2 de la trajectoire ci-dessous), le pilote contacte le contrôleur du Service d’Information de Vol de Bastia en utilisant le terme « Bastia Tower ». Ce dernier lui précise qu’il est en contact avec « Bastia Information » et lui demande de confirmer sa trajectoire puis de préciser l’altitude à laquelle il monte. Le pilote demande s’il peut monter à 5 000 ft. Trente secondes plus tard, le contrôleur n’ayant pas répondu, le pilote réitère sa demande en précisant la présence de nuages. Le contrôleur lui propose de monter à 4 500 ft : « if you could climb to 4 500 for the moment ». Le pilote accepte et commence la montée. Il prend un taux de montée de 500 ft/min⁽¹⁾. L’avion est au point 3 de la trajectoire ci-dessous, à une altitude d’environ 2 200 ft.

Vers 12 h 56 min, l’avion entre en collision avec le relief alors qu’il est à une altitude d’environ 4 200 ft.

2 - RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

2.1 Renseignements sur le site et l’épave

Le site de l’accident se trouve sur un relief orienté nord-sud à mi-chemin entre Calvi et Bastia, culminant à 5 036 ft. L’ensemble des observations indique que l’avion a heurté le relief avec une énergie importante, ailes à plat, suivant un cap 095° et avec une assiette à cabrer. Les traces d’impact sont situées environ cinquante mètres sous la crête.

Les examens techniques réalisés sur l’épave n’ont pas mis en évidence d’éléments susceptibles d’expliquer l’accident. Ils permettent d’établir qu’au moment de l’impact : les volets étaient sortis symétriquement d’un cran, les trains étaient rentrés et verrouillés et le moteur délivrait de la puissance. Le bouton PA du pilote automatique a été retrouvé dans la position ON.

2.2 Conditions météorologiques

Sur le nord de la Corse, le ciel était très nuageux à couvert en altitude et nuageux par bancs épars de stratocumulus et cumulus dont la base se situait vers 3 000 ft et le sommet vers 5 000 ft.

Les conditions météorologiques estimées sur le site de l’accident étaient les suivantes :

• vent du 360° pour 6 kt ;

• visibilité réduite voire nulle ;

• température 15 °C.

Cette situation a été observée par les secours qui n’ont pas pu retrouver l’avion rapidement en raison de la présence de cette couche nuageuse sur le site de l’accident.

Les prévisions météorologiques disponibles avant le vol étaient les suivantes :

• LFKC⁽²⁾ 120500Z 1206/1306 18005KT 9999 FEW026 TEMPO 12010/1218 21015G25KT TS FEW020CB BKN040 BKN080 PROB30 TEMPO 12/10/1215 21015G25KT 3000 TSRA SCT020CB BKN030 BKN060 TX26/1211Z TN16/1304Z=

• LFKB⁽³⁾ 120500Z 1206/1306 23003KT 9999 BKN016 TEMPO 1206/1212 12010KT TEMPO 12012/1218 34015G25KT TS FEW020CB BKN040 BKN080 PROB30 TEMPO 12015/1218 34015G25KT 3000 TSRA BR SCT020CB BKN030 BKN060 TEMPO 1218/1306 FEW020CB TX27/1211Z TN16/1304Z=

2.3 Préparation du vol

Des documents de préparation de vol ont été retrouvés à bord de l’avion pour les vols entre Anvers et Cannes et entre Cannes et Viterbo, ainsi que pour les vols suivants. Il s’agissait uniquement de documents de préparation de la navigation. Aucune préparation pour le vol entre Calvi et Terni n’a été retrouvée. Aucune information météorologique n’a été retrouvée.

Une tablette numérique et des téléphones portables ont été retrouvés à bord de l’avion. La préparation du vol n’avait pas été faite à l’aide des téléphones et il n’a pas été possible de déterminer si elle avait été faite à l’aide de la tablette.

Une carte VFR France à l’échelle 1 : 1 000 000 a été retrouvée dans la documentation de bord. Elle ne présentait pas de trajectoire tracée par le pilote. L’altitude du point le plus haut de la zone survolée mentionnée sur cette carte est de 5 036 ft.

L’aérodrome de Viterbo est un aérodrome militaire ouvert à la circulation pour les clubs locaux. Une autorisation temporaire doit être émise par l’autorité italienne pour une utilisation par un aéronef civil. Le pilote n’avait pas fait cette demande avant d’entreprendre le vol.

Il n’y a pas de niveau de vol mentionné dans le plan de vol déposé pour le vol de l’accident.

2.4 Informations sur le pilote

Le pilote, âgé de 55 ans, de nationalité belge, titulaire d’une licence de pilote privé délivrée par la FAA depuis 2010, totalisait environ 300 heures de vol et environ 10 heures dans les trois derniers mois, toutes sur type.

Il avait acheté cet avion le 28 octobre 2013 et avait suivi une formation d’environ 50 heures en vue d’être lâché sur ce type d’avion.

Il ne possédait pas de qualification de vol aux instruments mais avait suivi une formation de 35 heures environ en vue de l’obtenir.

2.5 Informations sur le second pilote, expérimenté

Ce pilote, de nationalité belge, titulaire d’une licence de pilote privé depuis 1990 et d’une licence de pilote professionnel depuis 2011, totalisait environ 2 500 heures de vol. Il possédait une qualification de vol aux instruments. Il n’était pas instructeur.

2.6 Témoignage de l’instructeur du pilote

Le second pilote a contacté l’instructeur du pilote peu avant le décollage de Calvi. Ce dernier indique que les deux pilotes n’étaient pas d’accord sur la réalisation du vol du jour de l’accident. Le second pilote ne voulait pas effectuer ce vol compte tenu des conditions météorologiques mais, étant de caractère plutôt réservé, s’est laissé influencé par le propriétaire de l’avion.

2.7 Renseignements sur l’aéronef

La masse de l’avion était proche de la masse maximale au décollage.

Le N717ND était doté des équipements permettant de voler en IFR. Il était également équipé d’un pilote automatique et d’une avionique embarquée de type Garmin G500, disposant notamment d’une fonction d’avertissement de proximité du sol.

Cette avionique utilise une base de données du relief et des obstacles, qui doit être tenue à jour régulièrement. Lorsque le menu « terrain » est activé sur la page « navigation » du système, le relief et les obstacles sont affichés sur l’écran et présentés sous forme de couleurs qui varient en fonction de l’altitude et de la position GNSS de l’aéronef. Les alarmes présentées au pilote sont uniquement visuelles et peuvent être paramétrées par l’utilisateur. Aucune alarme orale n’est disponible. Compte tenu de la fiabilité de la base de données, le constructeur déconseille l’utilisation de ce système pour naviguer ou pour manoeuvrer afin d’éviter des obstacles.

Un calculateur GNSS portable de type Garmin GPSMAP 695 a également été retrouvé. Les données récupérées sur cet équipement ont permis de reconstituer la trajectoire.

2.8 Renseignements médicaux et pathologiques

Les autopsies pratiquées sur les corps du pilote et des passagers n’ont pas mis en évidence d’élément susceptible d’expliquer l’accident.

La violence de la collision avec le sol ne laissait pas de possibilité de survie aux occupants de l’aéronef.

2.9 Espaces aériens

Au moment de l’accident, le pilote était en classe d’espace G, en contact avec le contrôleur du Service d’Information de Vol de Bastia. Auparavant, il avait été en contact avec le contrôleur Tour de Calvi alors qu’il se trouvait dans la CTR de classe d’espace D de Calvi.

2.10 Réglementation de la circulation aérienne

Le RCA précise que les avions en VFR ne sont pas contrôlés en classe d’espace E et G. Le Service d’Information de Vol fournit aux pilotes les renseignements susceptibles d’influer sur la sécurité. Ainsi, le contrôleur demande notamment au pilote des informations sur sa trajectoire et son altitude mais ne délivre normalement pas de clairance. Il en est de même en Belgique, en classe d’espace G.

Le bulletin sécurité circulation aérienne n° 53 de juin 2011 édité par la DO/DSNA traite de la séparation entre les aéronefs en classe d’espace D et précise : « il est réglementaire de ne pas « séparer » (sens stratégique ou tactique) les IFR et les VFR en EAC de classe D. Mais il est également règlementaire et surtout impératif de prévenir les collisions entre les aéronefs placés sous le contrôle des organismes de la circulation aérienne. (RCA 3 -2.3.3.2.1) ». En conclusion, il est indiqué : « finalement gérer un conflit c’est savoir anticiper pour agir en toute sécurité. Que ce soit en respectant une distance minimale horizontale ou verticale, en s’appuyant sur des points stratégiques ou bien plus simplement en les aidant à acquérir le visuel l’un de l’autre afin qu’ils assurent eux même leur séparation. Quand la criticité d’une situation est telle que le risque de collision devient réel à courte échéance, une réaction adaptée et sans délai doit être engagée par le contrôleur : cette réaction peut dans certains cas être un évitement d’urgence, même entre un IFR et un VFR en classe D ».

2.11 Témoignage des contrôleurs du Service d’Information de Vol

L’approche et le Service d’Information de Vol de Bastia étaient dégroupés. Le contrôleur du Service d’Information de Vol était en instruction, l’instructeur se trouvant à ses côtés.

Le contrôleur du Service d’Information de Vol indique qu’il était prévu que des avions commerciaux évoluent dans la TMA au moment de la présence du N717ND dans celle-ci. Ces avions arrivent à 5 200 ft puis effectuent leur approche. Il a donc été amené à prendre en compte ces arrivées pour adapter le transit en classe d’espace D du N717ND.

Après le premier contact, il a demandé au pilote quel serait son point d’entrée dans la CTR. Ce dernier lui indiquant ELB, point non défini dans les publications associées aux espaces aériens de Bastia, le contrôleur a compris que le pilote ne connaissait pas les points d’entrée de la CTR. Il a décidé de le « séparer » verticalement des autres avions, en lui proposant de monter à 4 500 ft.

Il précise qu’il ne connaissait pas précisément l’altitude des différents reliefs situés sur la route choisie par le pilote⁽⁴⁾ et pensait que 4 500 ft était suffisant. Il indique que le pilote étant en VFR l’aurait alerté si ce n’était pas suffisant. Il précise que cette route est peu utilisée par les VFR qui contournent plutôt le relief par le nord. Il explique que le pilote a indiqué la présence de « quelques nuages » et que ce message n’était pas alertant. La phraséologie « maintenez VMC » est utilisée en cas de doute. Il n’avait pas conscience de la situation météorologique de l’autre côté du relief.

L’instructeur confirme qu’il était plus préoccupé par la non-interférence de la route du N717ND avec celle des vols IFR en TMA que par la situation météorologique. Le fait que le pilote annonce la présence de « quelques nuages » le confortait dans le fait qu’il allait les éviter et rester en VMC tout en évitant le relief. Il précise que les hauts reliefs ne sont pas nombreux à cet endroit et que l’on peut facilement les contourner. Il ajoute qu’il y avait quelques nuages isolés sur la côte est de la Corse.

Il précise que depuis la diffusion du bulletin sécurité circulation aérienne n° 53 de juin 2011 (voir ci-dessus), il enseigne d’effectuer une séparation entre les vols IFR en arrivée dans la TMA de Bastia et les VFR qui transitent dans cet espace.

Il ajoute que depuis l’accident, il enseigne d’utiliser la phraséologie « maintenez VMC » pour tous les vols VFR en présence de nuages.

3 - ENSEIGNEMENTS ET CONCLUSION

L’accident est dû à la décision du pilote de poursuivre le vol dans les nuages sans avoir conscience de la hauteur du relief.

Ont contribué à l’accident :

• Une préparation du vol insuffisante.

• Une possible mauvaise perception par le pilote des services rendus par les services de la circulation aérienne. La nature des échanges radio entre le pilote et le contrôleur du Service d’Information de Vol semblent montrer que le pilote pensait peut-être bénéficier d’un service de contrôle, couvrant la séparation avec les autres avions et avec le relief.

• Une phraséologie inadaptée pour décrire l’environnement nuageux, induisant une représentation mentale erronée de la situation par le contrôleur. Quand le pilote a annoncé qu’il rencontrait des nuages, le contrôleur a compris qu’il les voyait et qu’il les éviterait tout en maintenant le relief en vue. Il ne lui a pas rappelé de maintenir les conditions de vol à vue et n’a pas fait mention du relief sur la trajectoire choisie. La formulation utilisée par le pilote, sous-estimant la nébulosité réelle, associée à une demande de monter était ambigüe. En la formulant, le pilote savait manifestement qu’il ne respecterait plus, à brève échéance, les conditions de vol à vue mais ne l’a pas exprimé.

• Une connaissance insuffisante du relief par les contrôleurs.

En VFR, le pilote est tenu de maintenir les conditions de vol à vue quels que soient les éléments de route donnés par le contrôleur. En cas d’impossibilité, il lui faut d’abord modifier sa trajectoire et informer rapidement le contrôleur. Si les conditions de vol à vue sont perdues, informer clairement le contrôleur permet en retour de bénéficier d’une assistance d’urgence.

Le pilote avait entamé une formation en vue d’obtenir une qualification de vol aux instruments et le second pilote possédait cette qualification. Ceci a pu les inciter à poursuivre le vol en conditions IMC.

Plusieurs publications du BEA ont déjà illustré que des pilotes propriétaires privés, exploitant leur avion équipé d’une avionique moderne et performante pour des vols de loisir, à caractère professionnel ou semi-professionnel, poursuivent parfois leurs vols dans des conditions de vol à vue marginales ou inexistantes.

Le recours à un second pilote expérimenté peut, dans ce contexte, être un facteur de sécurité dont l’efficacité dépend à la fois de sa capacité à exprimer son jugement, voire son désaccord, et de la capacité du pilote propriétaire à en tenir compte. Ces problématiques de décisions à deux sont abordées dans les formations des équipages de transport commerciaux. Elles ne le sont pas systématiquement dans la formation de pilotes privés, ou même professionnels, pour la conduite d’aéronefs certifiés « monopilotes ».

⁽¹⁾Le taux de montée est estimé à partir des données ATC.

⁽²⁾Aérodrome de Calvi Sainte-Catherine.

⁽³⁾Aérodrome de Bastia Poretta.

⁽⁴⁾Seuls quelques reliefs apparaissent sur l’écran radar, très peu dans ce secteur.