Accident du Socata TBM700N immatriculé N850GC survenu le 08/08/2013 à Vertaizon (63)

Le pilote, accompagné par deux passagers, décolle de Toussus-le-Noble à destination de Clermont-Ferrand Auvergne pour un vol privé sous plan de vol IFR. La croisière est effectuée au FL 230.

La trajectoire issue des données radar laisse supposer que le pilote automatique est engagé. Lorsque le pilote établit un contact radio avec le contrôleur d’approche de Clermont-Ferrand, celui-ci lui demande de descendre vers le FL 90, direct RIMOR l’IAF de la procédure ILS Z pour la piste 26 en service. Le pilote ne collationne pas. Lorsque le contrôleur le recontacte pour savoir s’il avait bien entendu l’instruction, le pilote collationne en commettant une erreur sur le niveau de vol. Le contrôleur corrige, lui demande de descendre à 6 000 ft et l’autorise à effectuer l’approche ILS Z de la piste 26. Les conditions météorologiques au moment de l’approche sont IMC.

Dix minutes plus tard, alors qu’il se trouve à 12 NM de CF, le pilote s’annonce établi sur le localizer de la piste 26. Le pilote est transféré au contrôleur tour. Trente secondes plus tard, le pilote indique au contrôleur tour qu’il est établi sur le localizer de la piste 26 à 10 NM de CF. Le contrôleur tour l’autorise alors à l’atterrissage en piste 26.

L’avion reste en palier à 4 000 ft au-delà du point d’approche finale (FAP) situé à 9,1 NM de CF. Le pilote déconnecte probablement le pilote automatique et tente de rattraper le plan de descente par le dessus environ 1 NM après le FAP. Environ deux minutes plus tard, le contrôleur tour constate un écart latéral vers la droite de l’axe de piste de la trajectoire et contacte le pilote. Celui-ci l’informe qu’il souhaite « refaire un tour et revenir en arrière pour reprendre l’approche » en annonçant que « son pilote automatique a débloqué ».

Le pilote ne suivant pas la trajectoire d’approche interrompue publiée, le contrôleur lui suggère de remonter à l’altitude de sécurité de 6 000 ft vers le VOR de TIS par un virage à droite. Le pilote collationne mais revient d’abord vers l’axe de piste en palier à 4 000 ft. Le contrôleur répète alors son instruction de rejoindre le VOR de TIS. Le pilote répond qu’il « programme » ce point avant de virer à plusieurs reprises par la droite puis par la gauche, en descente puis en montée. Pendant cette phase, le contrôleur fournit des instructions de caps pour rejoindre le VOR TIS. Le pilote collationne avec du retard et parfois des erreurs. Le contrôleur s’en rend compte et limite alors ses instructions à une montée 6 000 ft. L’avion commence alors à monter jusqu’à environ 5 500 ft puis descend avec une vitesse verticale importante, au sud de l’axe de piste. Des témoins voient l’avion entrer en collision avec le sol sous forte pente et à inclinaison nulle.

La trajectoire et les collationnements montrent que le pilote a perdu la conscience de la situation. La régression de vitesse consécutive à la dernière montée l’a conduit à perdre le contrôle de l’avion qui est entré en collision avec le sol. Toute l’approche a été conduite sans visibilité extérieure.