Accident survenu au Piper PA46 immatriculé SP-AMP le 27/07/24 à Poitiers Biard (86)

Note : Les informations suivantes sont principalement issues du témoignage du pilote. Ces informations n'ont pas fait l'objet d'une validation indépendante par le BEA.

1. Déroulement du vol

Le pilote, accompagné de sa famille, réalise une navigation depuis l’aérodrome de Lisbonne Cascais-Tejo (Portugal) à destination de l’aérodrome de Pasewalk (Allemagne). Il prévoit une escale sur l’aérodrome de Poitier Biard afin de ravitailler et de se reposer. Le vol, réalisé sous régime de vol IFR en conditions VMC, se déroule normalement. À l’approche de Poitiers, alors que le pilote a prévu une approche RNP pour la piste 21, le contrôleur lui propose une approche RNP pour la piste 03. Cela lui permet de faire une approche directe. Le pilote accepte. Lors de la finale, il ajuste les trims de l’avion, configure les volets en position atterrissage (20°), diminue la puissance, puis atterrit avec les trains rentrés.

2. Renseignements complémentaires

2.1 Témoignage du pilote

Le pilote, âgé de 34 ans, possède une licence de pilote privé avion. Il est le propriétaire du SP-AMP depuis 2021. Il totalisait 300 heures de vol au total dont 130 sur cet avion. Il avait réalisé 5 heures de vol dans le dernier mois et 15 heures de vol dans les 3 derniers mois sur ce même avion. Le pilote possède une restriction médicale (VCL) qui ne lui permet pas de voler de nuit : il est atteint de dyschromatopsie (communément appelé daltonisme). Plus précisément, le pilote est atteint de deutéranomalie : il ne voit pas les nuances les plus marquées de vert et de rouge. La perception du contraste entre ces couleurs est atténuée.

Figure 1 : comparaison de la vision des couleurs en fonction de la dyschromatopsie

Le pilote indique que le vol s’est déroulé sans difficulté et qu’il n’éprouvait pas de stress particulier. Selon lui, les conditions météorologiques ne présentaient pas de difficultés particulières pour le pilotage. Néanmoins, le pilote indique que le Soleil était à son zénith et son rayonnement était intense. Par le passé, il a déjà été confronté à des phénomènes de réflexion qui l’ont empêché de voir la totalité des écrans EFIS durant le vol.

De plus, il précise que durant la finale lorsqu’il effectuait l’ensemble des actions pour configurer l’avion en vue de l’atterrissage, le passager à sa droite l’a interpellé pour lui poser une question. D’après le pilote, il a oublié de sortir les trains d’atterrissage.

Le pilote ajoute que lors du démarrage de l’avion, avant de demander la clairance de départ au contrôleur, il a observé sur les écrans EFIS le message d’erreur : « DB MISMATCH – Aviation database version mismatch. Xtalk is off. ». Il a donc essayé trois fois de synchroniser le PFD et le MFD au parking pour mettre à jour les cartes. Au bout de la troisième tentative, il y est parvenu.

Lors de l’atterrissage, il n’a perçu aucune alarme sonore ni visuelle. Il indique qu’un message déjà présent en croisière était affiché sur le MFD. Distinguant ce message de couleur blanche, il a pensé qu’il concernait une information annexe et n’y a pas prêté particulièrement attention[1].

2.2 Alarmes de sortie des trains d’atterrissage sur le PA46-350P

Sur les PA46-350P, la non-sortie du train d’atterrissage est susceptible d’entraîner l’activation d’une alarme en vol si la manette des gaz est réduite sous 14 pouces ou si les volets sont sortis à plus de 10°. Cette alarme est visuelle et sonore.

Sur les PA46 équipés d’une avionique classique, le voyant « GEAR WARNING » du panneau d’alarmes s’allume et un klaxon retentit simultanément.

Sur les PA46 plus récents, comme c’est le cas du SP-AMP construit en 2016, le système G1000 est installé de série. Il n’y a pas de panneau d’alarmes sur ces modèles. La planche de bord est constituée d’écrans. Pour pouvoir piloter avec cet équipement, une variante EFIS est requise.

Le système G1000 intègre la même logique de détection des trains non sortis. Sur l’écran affichant le PFD, un message « CHECK GEAR » apparaît. Le message s’affiche en ambre (« Caution ») au-dessus de 400 ft AGL et en rouge (« Warning ») en dessous.

Figure 2 : messages d’alerte de couleur ambre et d’alarme de couleur rouge relatiffs à la non-sortie du train d’atterrissage

Figure 3 : emplacement des messages d’alarme sur le G1000

Un message vocal « CHECK GEAR » est aussi généré dans les deux situations de train non sorti.

L’alerte « CHECK GEAR », générée par un réglage de faible puissance, peut être désactivée en appuyant sur la touche de fonction associée.

2.3 Perception des alarmes

Les couleurs des paramètres affichés sur les écrans EFIS sont généralement à fort contraste pour augmenter la saillance des informations indiquées. Les couleurs ambre et rouge sont notamment les couleurs associées respectivement à une situation anormale et une situation d’urgence, la deuxième nécessitant une action immédiate.

Le pilote, atteint de dyschromatopsie, détenait une aptitude médicale de classe 2 qui exclut la pratique du vol de nuit, mais pas celle du vol de jour en IFR avec la variante EFIS. Dans le cadre de cet accident, le BEA n’a pas cherché à savoir si et comment l’utilisation des écrans EFIS pour réaliser des vols IFR a été prise en compte lors de l’examen ayant conduit à la délivrance de l’aptitude médicale du pilote.

Enfin, le BEA n’a pas conduit d’examens visant à vérifier le fonctionnement des alarmes visuelles et sonores de non-sortie des trains d’atterrissage sur le SP-AMP.