Collision avec des arbres en montée initiale, de nuit par conditions météorologiques défavorables.
Collision avec des arbres en montée initiale, de nuit par conditions météorologiques défavorables.
Déroulement des vols
Le vol à destination de l'altiport de Courchevel se déroule dans le cadre d'une sortie d'une journée organisée par l'aéroclub « Les Ailerons ». Le programme de cette journée comprend une sortie sur les pistes de ski de Courchevel, et pour ceux qui le souhaitent, un vol local avec un atterrissage sur un glacier à bord d'un avion de l'aéroclub local. Treize personnes participent au voyage et se répartissent dans quatre avions au départ de l'aérodrome d'Enghien-Moisselles. Le départ est prévu en VFR de nuit vers 5 h 00 afin d'arriver vers 8 h 00 à l'altiport. Le départ du vol retour est planifié vers 16 h 00.
Tous les décollages se font de la piste 07 non revêtue.
Le pilote du Cessna 182 immatriculé F-GBQA décolle le premier à 5 h 35. Quatre personnes sont à bord, dont le président et le trésorier de l'aéroclub.
Le pilote du DR 400-140 B immatriculé F-GJQA est le deuxième à décoller à 5 h 37. Deux personnes sont à bord, le passager est un membre de l'encadrement. Le pilote explique qu'après la rotation à environ 100 km/h, il entend l'avertisseur de décrochage et constate que la vitesse n'augmente pas. Il réduit l'assiette pour permettre à l'avion d'accélérer en palier. L'avion dévie légèrement vers la gauche et heurte successivement la cime d'un poirier et une clôture avant de reprendre de l'altitude. Le pilote poursuit le vol et atterrit sur l'aérodrome de Saint-Florentin (89) environ une heure plus tard.
Le pilote du Diamond Da 40 immatriculé F-GJNP décolle en troisième à 5 h 41. Quatre personnes sont à bord dont un membre de l'encadrement.
Le pilote du Cessna 172 S immatriculé F-HFPA est le quatrième à décoller. Trois personnes sont à bord, un pilote instructeur, alors pilote en fonction, et deux élèves. Le vol aller constitue un vol d'instruction au VFR de nuit pour un élève déjà titulaire d'une licence PPL(A), en place avant gauche. Le vol retour est dédié au vol de navigation de 150 Nm pour le deuxième passager assis à l'arrière, élève en cours de formation au PPL(A). Le pilote instructeur s'aligne à 5 h 45 min 56. Après la rotation, à environ 50 kt, l'avion vire à droite, survole le coin droit du seuil de piste 25 puis heurte les poiriers d'un verger à environ 260 mètres de l'axe de piste 07 à 5 h 46 min 50. L'avion s'immobilise sur le côté gauche.
Causes des accidents
Les accidents du F-GJQA et du F-HFPA résultent de la décision d'entreprendre un décollage alors que les conditions météorologiques ne permettaient pas le vol en VFR de nuit et, notamment, de garder des références visuelles extérieures.
Ont contribué aux deux accidents :
- La forte motivation de réaliser un vol prévu de longue date.
- L'effet d'entraînement de groupe.
- Le comportement des membres de l'encadrement.
- Un défaut d'actions correctives de l'encadrement du club à la suite des demandes de la DGAC qui avait constaté des manquements aux règles de bonnes pratiques et une culture de sécurité insuffisante au sein de l'aéroclub.
RECOMMANDATION
L'enquête a montré que, à l'exception des activités de formation, l'autorité de surveillance dispose de peu de moyens de contrôle sur un aéroclub lorsque des défaillances relatives à son organisation sont détectées.
Après les accidents de février 2009, la DGAC avait suggéré à l'encadrement de l'aéroclub de mettre en place un système de comptes-rendus d'incidents, d'infractions ou d'évènements significatifs. Une commission technique composée de trois instructeurs devait se réunir annuellement afin d'analyser et traiter ces documents. Dans le compte-rendu de l'inspection de surveillance du 6 octobre 2009(4), la DGAC déplore l'absence de réunion de la commission malgré la rédaction d'une quinzaine de comptes-rendus depuis la mise en place de ce système.
En mars 2009, la DGAC avait rappelé ses attentes à l'aéroclub. Elle demandait de nouveau à l'aéroclub de l'informer des actions correctives mises en place pour prévenir l'occurrence des événements mentionnés lors du courrier adressé en 2008. A défaut de réponses appropriées, la DGAC avait rappelé qu'elle pourrait être amenée à prendre des mesures conservatoires (la suppression de l'agrément DGAC et la suspension ou la radiation de l'organisme de formation).
Toutefois, ces mesures conservatoires ne permettent pas de corriger les dérives de l'encadrement d'un aéroclub telles que celles qui ont conduit aux accidents des F-GBQA et F-HFPA.
Aussi le BEA recommande que :
- la DGAC en collaboration avec les fédérations définisse des moyens permettant d'identifier et de prévenir les dérives de l'encadrement des aéroclubs hors de leurs activités de formation, dans le domaine de la sécurité des vols.