Confusion de piste à l'atterrissage, approche interrompue

Déroulement du vol

Un A320 en provenance de Paris est en descente vers l'aérodrome de Montpellier. Le copilote est PF. L'ATIS mentionne que la piste 13L est en service et que le vent est calme. Les deux fréquences LOC1 et LOC2 sont regroupées sur la fréquence LOC1.

L'équipage est autorisé par le contrôleur approche vers un point RNAV situé à l'ouest de l'aérodrome. Il en déduit que la piste 31R est désormais en service et obtient du contrôleur d'approche une autorisation d'approche à vue « main gauche » pour cette piste(6). En début de vent arrière, il est transféré sur la fréquence du contrôleur LOC1 qui lui annonce qu'il est numéro un et lui demande de maintenir une altitude de 4 000 ft jusqu'à la côte. Le passage par le point RNAV a positionné l'avion en vent arrière à 5 NM de l'axe de la piste 31R. Le PF débute la descente après avoir passé la côte et vire en étape de base une minute plus tard.

Un DR 400 arrive en fin de vent arrière main gauche pour la piste 31L. Le contrôleur lui indique qu'il est numéro un pour cette piste. Il autorise ensuite l'équipage de l'A320 à l'atterrissage en piste 31R. Celui-ci vire et s'aligne par erreur sur la piste secondaire.

Quand le contrôleur voit l'A320 en finale 31L, à une hauteur d'environ 400 ft, il ordonne une remise de gaz(7) puis informe l'équipage qu'il était aligné sur la piste secondaire. Il lui demande de virer à droite pour un circuit à vue. L'approche et l'atterrissage en piste 31R se déroulent ensuite normalement.

(6) L'équipage indique qu'il a affiché l'ILS de la piste 31R sur les deux ND.

(7) Le DR400 se trouve alors en étape de base main gauche pour la piste 31L

Renseignements complémentaires

Conditions météorologiques

Le vent était calme, la visibilité supérieure à dix kilomètres et le plafond supérieur à 5 000 ft. La remise de gaz a été effectuée deux minutes avant le coucher du soleil à Montpellier. L'équipage de l'A320 a indiqué que bien que la luminosité était en diminution, la visibilité restait très bonne.

Balisage lumineux d'approche et de piste

Le balisage lumineux pour la piste 31R est constitué des feux de la rampe d'approche simplifiée (420 mètres) ainsi que des feux de seuil, de bord et d'extrémité de piste. Il était éteint(8). La piste 31R n'est pas équipée de PAPI.

Il n'y a pas de balisage lumineux sur la piste 31L.

Témoignages

Jusqu'à la demande de remise de gaz, les deux pilotes de l'A320 pensaient être en finale pour la piste 31R. Le PNF, en place gauche, a indiqué qu'avant d'être en finale, l'augmentation de sa charge de travail lors de l'étape de base ne lui a pas laissé beaucoup de temps pour regarder à l'extérieur de l'avion. Le PF a précisé qu'il était surtout attentif au contrôle de la vitesse et du plan de descente.

(8) Le RCA3 aménage une possibilité d'appréciation et d'action du contrôleur pour l'allumage du balisage lumineux de jour. La compagnie aérienne de son côté a demandé qu'il soit allumé uniquement de nuit.

Enseignements

Identification des pistes

Au moment de l'incident, le revêtement de la piste 31L, plus clair que celui de la piste 31R, était plus contrasté par rapport au sol environnant. La piste 31L est également plus courte et plus étroite que la 31R, de sorte que ses proportions n'apparaissent pas sensiblement différentes.

Le rapport d'enquête interne de l'exploitant mentionne que « le manuel d'exploitation n'évoque pas le risque de confusion de pistes ou d'aéroports en approche à vue alors que le risque de collision en vol y est décrit ». Ce rapport précise également que le manuel d'exploitation « peut laisser penser à tort que l'identification des pistes ne pose pas de problème particulier et ne nécessite donc pas d'être évoquée ».

A la fin du dernier virage, l'avion s'est retrouvé aligné sur la piste secondaire. L'équipage qui s'attendait à voir une piste devant lui a été influencé par ce biais de confirmation et n'a plus eu de doute malgré les incohérences apparentes avec les informations de l'ILS.

L'identification systématique des deux pistes aurait pu éviter la confusion.

L'installation d'un PAPI en piste 31R ou l'utilisation de jour du balisage lumineux(9) pourrait faciliter l'identification formelle de la piste.

(9) Ces éléments permettraient de différencier les deux pistes dans la mesure où la piste 13R/31L ne dispose ni de balisage lumineux ni de PAPI;

Répartition des tâches au sein de l'équipage

Lors du changement du sens d'atterrissage, l'équipage n'a pas pensé à modifier la répartition des tâches pour effectuer l'approche à vue main gauche. Il était moins aisé pour le PF, assis en place droite, de se repérer visuellement au sol durant le dernier virage à gauche.

Surveillance par le contrôleur

La position du contrôleur tour (positionné dos au circuit de piste 13R/31L du fait du regroupement de fréquence), la qualité de l'image radar, ainsi que le manque de repères sur les finales au-dessus de la mer, rendent difficiles le suivi des trajectoires des avions en approche à vue et la détection immédiate d'une éventuelle confusion de piste. La surveillance visuelle a cependant permis une action du contrôleur en courte finale.

Mesures prises par la compagnie

La compagnie a publié un bulletin de sécurité des vols destiné à tous ses équipages. Ce bulletin décrit l'incident et aborde le risque de confusions de piste en approche à vue.

Ce risque et la notion d'identification de l'aéroport et de la piste sont mentionnés dans les consignes « conditions opérationnelles des approches à vue ». Ces thèmes ont été introduits dans les programmes de formation.