Accident du Raytheon 390 immatriculé VP-CAZ survenu le 04/03/2013 à Cranves-Sales (73)

Le pilote et deux passagers arrivent à l'aérodrome d'Annemasse vers 7 h pour un vol privé d'environ cinq minutes vers l'aéroport de Genève. La température est de - 2 °C et le taux d'humidité est de 98 % avec des nuages bas. L'avion est stationné sur le parking de l'aérodrome depuis la veille au soir. Le roulage et la course au décollage se déroulent nominalement. Dès que les roues du train principal quittent le sol, l'avion décroche en raison de la présence de givre sur la surface des ailes. La faible hauteur atteinte par l'avion ne permet pas au pilote de sortir de la situation de décrochage et d'éviter la collision avec le sol. Le pilote et le passager assis à sa droite décèdent. La passagère assise à l'arrière est grièvement blessée.

L'enquête a montré que la sensibilisation insuffisante du pilote sur les risques liés au givrage au sol l'a conduit à décoller alors que du givre était présent sur les surfaces critiques de l'avion. Ceci a pu contribuer à la survenue de 32 accidents recensés depuis 1989 pour lesquels aucun dégivrage de l'avion n'a été effectué avant le décollage. L'enquête a aussi montré qu'un dispositif embarqué d'aide à la détection de givre au sol aurait pu prévenir l'accident et que l'aérodrome d'Annemasse ne dispose pas de moyens de dégivrage au sol.

Le BEA a adressé à l'AESA et la DGAC trois recommandations de sécurité relatives à :

- la formation sur les risques liés au décollage avec ailes contaminées ;

- l'installation de systèmes de détection de givre ;

- la disponibilité de moyens de dégivrage/antigivrage sur les aérodromes.

Causes de l'accident

La sensibilisation insuffisante du pilote sur les risques liés au givrage au sol l'a conduit à décoller alors que du givre était présent sur les surfaces critiques de l'avion. Ce dépôt de contaminants a alors provoqué le décrochage aérodynamique de l'avion et la perte de contrôle immédiatement après l'envol.

RECOMMANDATIONs DE SECURITE

Rappel : conformément aux dispositions de l'article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l'autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l'étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l'article 18 du règlement précité.

Formation sur les risques liés au décollage avec ailes contaminées

Une contamination de la voilure d'un aéronef au sol, même mineure, peut considérablement dégrader ses caractéristiques aérodynamiques et provoquer un décrochage au décollage. La réglementation n'impose pas que les effets néfastes du givre soient rappelés, lors des contrôles périodiques, aux pilotes volant en exploitation non-commerciale. Ceux-ci peuvent donc ne pas avoir pleine conscience du risque et se trouver dans des situations dangereuses dès lors que des contaminants givrés sont présents sur les surfaces critiques de leur avion. Cette conscience insuffisante du risque a pu contribuer à la survenue de 32 accidents similaires recensés depuis 1989 pour lesquels aucun dégivrage de l'avion n'a été effectué avant le décollage. Dans le cadre de l'enquête sur l'accident du Fokker 100 F-GMPG à Pau le 25 janvier 2007, le BEA avait déjà recommandé que « la DGAC s'assure que les exploitants ont mis en place l'organisation et les moyens y compris en matière de formation permettant une mise en œuvre effective des procédures de vérification de l'état des surfaces lorsqu'il existe un risque de givrage au sol ». A la suite de cette recommandation, la DGAC a engagé des actions destinées au transport commercial.

En conséquence le BEA recommande que :

- l'AESA, en coordination avec les autorités nationales de l'aviation civile, fasse évoluer les exigences de formation des pilotes de manière à inclure des rappels périodiques sur les effets des contaminants comme le givre sur le décrochage et la perte de contrôle au décollage. [Recommandation FRAN-2014-005]

Système de détection de givre au sol

Des systèmes à base de caméras infra-rouge au sol ou de capteurs intégrés à l'avion peuvent aide les pilotes et/ou les opérateurs de dégivrage à détecter une présence de givre ou de glace sur les ailes d'un aéronef. De tels systèmes existent depuis les années 1990. Un système embarqué, s'il avait été disponible sur le VP-CAZ, aurait permis de fournir au pilote une information incontestable sur la présence de contaminants givrés sur les surfaces critiques de l'avion et sur le danger résultant qui aurait dû le conduire à annuler le décollage. Cela aurait également aidé à éviter la survenue de 32 autres accidents survenus au décollage à des avions dont les ailes étaient contaminées par de la glace ou du givre entre 1989 et 2012.

En conséquence le BEA recommande que :

- l'AESA, en coordination avec la FAA et les autres autorités de l'aviation civile non européennes, étudie les moyens techniques et réglementaires à mettre en œuvre pour installer des systèmes de détection de contaminants gelés sur les surfaces critiques des aéronefs. [Recommandation FRAN-2014-006]

Moyens de dégivrage/antigivrage sur les aérodromes

L'enquête n'a pas pu déterminer si le pilote aurait demandé à dégivrer l'avion avant le décollage si des postes de dégivrage/antigivrage avaient été disponibles sur l'aérodrome d'Annemasse. Cependant, l'OACI recommande de mettre en œuvre de tels postes sur les aérodromes où existe un risque de givrage. Cette recommandation a été reprise dans les règles européennes sur les aérodromes. Malgré le fait que la réglementation française ne l'impose pas, de nombreux aérodromes français en disposent en fonction du type et du volume du trafic accueilli. Lorsqu'ils sont disponibles et que les conditions météorologiques le justifient, ces moyens sont utilisés par les pilotes d'avions comparables au Beechcraft Premier 1A. Annemasse n'en est pas doté alors que des conditions givrantes y sont pourtant observées tous les hivers et que de nombreux avions d'affaires et/ou avions motorisés complexes en décollent régulièrement. Or, il n'existe pas de critères d'exposition au risque permettant d'identifier la nécessité de mettre en œuvre de telles installations.

En conséquence le BEA recommande que :

- la DGAC définisse des critères visant à imposer aux exploitants d'aérodromes des postes de dégivrage/antigivrage sur les aérodromes. [Recommandation FRAN-2014-007]