Incident du Boeing 737-900ER immatriculé 4X-EHE exploité par El Al Israel Airlines Ltd survenu le 27/10/2019 à Paris-Charles de Gaulle (95)

Rapport d'Enquête cat.2 : rapport de format simplifié, adapté aux circonstances de l'événement et aux enjeux de l'enquête.

Après s’être enregistré sur le vol LY326 auprès de la société Alysia (sous contrat avec EL AL), le passager a conservé son propre fauteuil électrique pour se rendre en zone d’embarquement. Peu avant d’embarquer à bord de l’avion, il a été installé sur un fauteuil de transfert par un agent Samsic (sous contrat avec ADP) et a plié lui-même son fauteuil avant de le remettre à un agent de sureté de la compagnie EL AL.

À la suite d’une incompréhension, et malgré les instructions données par les agents Alysia lors de l’enregistrement et en salle d’embarquement, le passager a supposé que l’un des agents en face de lui allait retirer la batterie et qu’il n’avait pas à le faire. Le fauteuil a ensuite été soumis à des contrôles dont l’objectif ne visait pas l’identification de la batterie. Le chef d’équipe responsable du chargement a alors pris le fauteuil en charge mais n’a pas identifié que la batterie se trouvait encore en place : il a supposé que la sacoche en toile rouge fixée au fauteuil contenait la batterie, sans pouvoir le confirmer. Il n’a pas relevé ou su que la batterie aurait dû être transportée en cabine, par le passager.

Après l’arrimage du fauteuil dans la soute arrière de l’avion, un court-circuit s’est produit dans le circuit électrique du fauteuil pour une raison indéterminée. La batterie, toujours connectée, a alimenté ce court-circuit qui a engendré un début de combustion. La batterie s’est trouvée en contact immédiat avec la zone de combustion, ce qui aurait pu créer un emballement thermique interne à la batterie.

Consécutivement au début de combustion, une alarme s’est déclenchée dans le cockpit. L’équipage a alors appliqué les procédures, déclaré une situation d’urgence et a constamment analysé la situation pour adapter ses actions jusqu’à l’évacuation en toute sécurité de tous les passagers et membres d’équipage.