Incident du Bombardier CL600 immatriculé F-GRZL exploité par Hop! survenu le 23/01/2020 à Lyon (69)

Le jour de l’incident, les procédures LVP étaient en vigueur à l’aéroport Lyon-Saint-Exupéry du fait de la présence d’un brouillard givrant jusqu’au sol. Dans ce contexte, l’équipage du F-GRZL a réalisé une approche ILS CAT IIIa pour la piste 35R. L’utilisation du collimateur tête haute (HUD) par le CDB est obligatoire pour ce type d’approche sur les CRJ700.

Les procédures standards sur CRJ700 prévoient que l’équipage doit, avant la descente, paramétrer le système de guidage tête haute (HGS) et pré-armer le mode AIII spécifiquement prévu pour conduire une approche ILS CAT IIIa en manuel. L’enquête a permis de démontrer qu’un mode différent était très probablement actif durant l’approche, sans qu’il soit possible d’en déterminer la cause précise. L’utilisation d’un mode différent de AIII n’a pas nécessairement dégradé la qualité du guidage, mais a privé l’équipage d’informations importantes pour la conduite d’une approche CAT IIIa (notamment l’alarme Approach warning en cas de déviation et la matérialisation de la piste synthétique).

À une hauteur d’environ 500 ft, alors que l’avion stabilisé sur l’ILS 35R est entré dans la couche nuageuse, le CDB a constaté que le directeur de vol du HGS indiquait des ordres latéraux vers la gauche. L’enquête n’a pas permis de déterminer les raisons qui auraient conduit le directeur de vol à indiquer de virer à gauche alors que l’avion était stable sur la trajectoire d’approche et que le signal localizer reçu par l’avion était correct.

Le CDB a mis l’avion en virage à gauche, probablement sans identifier la déviation LOC. L’avion s’est alors écarté de l’axe de piste. Le CDB a débuté un ordre à cabrer qui a duré une trentaine de secondes, conduisant l’avion à passer au-dessus du plan.

Le copilote était occupé à régler un problème de réception radio sur son casque. Lorsqu’il a repris la surveillance des paramètres au PFD, il a constaté des écarts et les a annoncés au CDB. Ce dernier a indiqué au copilote qu’il les corrigeait.

L’avion est revenu les ailes à l’horizontale et a continué à diverger de 20° par rapport à l’axe de piste. Constatant sur le PFD que les écarts s’amplifiaient, le copilote a suggéré au CDB de remettre les gaz.

L’interruption lente et progressive de l’approche, qui n’a pas suivi la dynamique classique d’une remise de gaz, a contribué à ce que l’avion perde de la hauteur et se retrouve à une vitesse inférieure de 15 kt à la vitesse de référence. Le caractère lent et progressif de l’interruption de l’approche peut s’expliquer par :

• la période de flottement de l’équipage en courte finale, liée à la focalisation de l’attention du CDB sur les symboles du HUD pour l’alignement du « Flight path symbol » sur le « Guidance cue », et à la reprise tardive de la surveillance de l’approche par le copilote, et
• l’absence du message d’alarme Approach warning du fait de l’utilisation d’un mode HGS différent de AIII, alors que les conditions étaient réunies pour son déclenchement. Les équipages sont en effet habitués à débuter des remises de gaz dès l’apparition de ce message.

L’avion a alors survolé les bâtiments de l’aérodrome à une altitude inhabituellement faible, mais suffisamment élevée pour s’affranchir de tout risque de collision avec des obstacles.