Note : Les informations suivantes sont principalement issues du témoignage de la pilote et du responsable de l’atelier où était entretenu l’avion. Ces informations n'ont pas fait l'objet d'une validation indépendante par le BEA.

1        Déroulement du vol

La pilote décolle de l’aéroport de Martinique-Aimé-Césaire (971) avec, comme à son habitude lorsque le centrage de l’avion est plutôt avant du fait de l’absence de chargement, une position de compensateur de profondeur légèrement à cabrer.

Lors de la montée initiale, la pilote se rend compte que le compensateur de profondeur est bloqué en position légèrement à cabrer. La pilote décide de revenir atterrir à son aérodrome de départ car ce réglage du compensateur aurait rendu le contrôle en tangage en croisière difficile.

Elle réduit la puissance des moteurs, se dirige vers la vent arrière et en informe le contrôleur. Elle indique qu’au cours de l’intégralité du vol l’avion est resté contrôlable et qu’elle a piloté la trajectoire verticale en faisant varier la puissance des moteurs. Elle ajoute qu’elle a atterri avec les volets rentrés afin de limiter le besoin de diminuer l’assiette (lors d’une finale stabilisée avec les volets rentrés l’assiette de l’avion doit être plus à cabrer que celle avec les volets sortis).

L’atterrissage se déroule sans autre événement.

2       Renseignements complémentaires

2.1         Opération de maintenance de décembre 2020

Une opération de maintenance 200 heures avait débuté le 7 décembre 2020 et a été clôturée le 24 décembre 2020. Au cours de cette opération, toutes les trappes de visite avaient été déposées et le sachet des vis de démontage avait été accroché à l’une d’elle, côté intérieur du fuselage.

Afin de faciliter l’accès à un sous-traitant venu en cours de visite pour installer un nouvel équipement de navigation, les trappes avaient été replacées provisoirement, le sachet de vis n’étant alors plus visible. En fin de visite, les trappes ont été refixées directement, en utilisant d’autres vis. Cette opération a été effectuée par un autre mécanicien que celui qui avait déposé les trappes.

Lors de l’inspection de l’avion après l’incident, le sachet de vis a été retrouvé dans le compartiment du compensateur. Le responsable de l’atelier indique que ce sachet de vis a pu bloquer la commande du compensateur de profondeur. Il ajoute qu’une pression temporelle de l’approche des fêtes de fin d’année et le besoin opérationnel de l’avion pour cette période ont pu contribuer à l’utilisation de nouvelles vis pour le remontage des trappes sans questionnement sur l’absence des vis d’origine.

Il précise qu’à la suite de cet incident, ils ont mis en place les mesures de sécurité suivantes :

-    Accrocher les vis de démontage sur la face visible des trappes

-    Utiliser la visserie de fixation démontée pour le remontage ou obtenir la raison de sa non-présence.