Incident grave de l'ATR 72-212A immatriculé F-OIQN le 12/01/2013 à Tahiti Faa'a (Polynésie Française)
Feu du moteur n° 2 lors de la montée initiale, demi-tour, atterrissage et évacuation d'urgence
1 - DÉROULEMENT DU VOL
L’équipage effectue un vol entre l’aérodrome de Tahiti Faa’a et l’aérodrome de
Raiatea (Polynésie Française).
Lors du roulement au décollage après la mise en puissance des moteurs, les valeurs des températures inter turbine (ITT) et des débits de carburant (FF) des deux moteurs comportent des écarts. Le copilote ne le remarque pas et annonce « puissance décollage vérifiée » vers 45 kt. L’ITT du moteur n° 2(1) dépasse alors 765 °C(2) tandis que le torque du moteur n° 2 augmente puis fluctue. Deux secondes après l’annonce « 70 kt » du copilote, l’ITT du moteur n° 2 dépasse 800 °C pendant trois secondes, générant théoriquement l’allumage du voyant ambre de l’indicateur ITT (cf. figure 1) pendant cette période.
L’équipage ne détecte pas ces anomalies et poursuit le décollage.
A une altitude de 500 ft, l’alarme ENG OIL(3) apparaît. Le commandant de bord (CdB) annonce « on poursuit »(4). Le copilote collationne.
A une altitude de 750 ft, l’alarme ENG FIRE(5) apparaît. L’équipage effectue de mémoire la procédure ENG FIRE au décollage sur le moteur n° 2 : il arrête le moteur et tire la poignée coupe-feu. Le copilote déclare une situation de détresse et demande la priorité à l’atterrissage en piste 04. L’équipage débute le demi-tour. Dix secondes plus tard, la poignée coupe-feu restant allumée, l’équipage décharge l’agent d’extinction n° 1. Trente secondes après l’action sur la poignée coupe-feu, celle-ci restant allumée, l’équipage décharge l’agent d’extinction n° 2. La poignée reste allumée.
Le CdB prévient l’équipage de cabine de la présence d’une alarme feu sur le moteur n° 2 et demande la confirmation de la présence de flammes. L’équipage de cabine indique avoir vu des flammes.
L’équipage effectue ensuite la check-list ENG FIRE ou grave dommage mécanique en vol et décide qu’il ne fait pas l’item procédure vol sur un moteur ; il calcule cependant les conditions d’atterrissage en N-1.
Le CdB annonce à la radio qu’ « il a une alarme feu moteur qui n’est pas maîtrisée », indique qu’il s’arrêtera sur la piste et demande l’intervention des pompiers.
Après l’arrêt de l’avion sur la piste, le copilote annonce que le feu n’est pas maîtrisé. L’équipage procède à l’arrêt du moteur n° 1. Les pompiers interviennent sur le moteur n° 2. Après avoir détecté la présence d’un feu, ils demandent à l’équipage de procéder à une évacuation des passagers par le côté gauche. L’équipage ordonne l’évacuation d’urgence et les passagers évacuent sans incident.
3.3 Conclusion
Une aube PT1 ou PT2 du moteur n° 2 a probablement rompu lors du roulement au décollage entraînant des variations anormales des paramètres du moteur puis un incendie lors de la montée initiale. L’incendie résulte de la rupture du circuit de lubrification engendrée par des vibrations importantes consécutives à la rupture de l’aube.
L’enquête n’a pas permis de déterminer la cause de cette rupture. Cependant, l’expérience en service montre que des ruptures d’aubes PT1 sont consécutives à un défaut de production que les procédures de contrôle peinaient à détecter et éliminer tant lors de la production que lors des opérations de maintenance. L’expérience en service indique qu’un feu consécutif à une telle rupture est exclusivement survenu en situation de décollage ou d’atterrissage.
Les indications des instruments des moteurs lors du décollage auraient pu alerter l’équipage sur la présence d’une anomalie avant V1.
(1)Moteur droit.
(2)Correspondant à la limite de l’arc vert.
(3)Alarme sonore répétitive, MASTER WARNING clignotant rouge et voyant rouge ENG OIL au CAP (Crew Alerting Panel).
(4)L’altitude d’accélération est de 500 ft.
(5)Alarme sonore répétitive, MASTER WARNING clignotant rouge, voyant rouge ENG FIRE 2 au CAP, poignée coupe-feu associée en rouge, indication FUEL SO allumée rouge sur la manette hélice associée.