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Incident grave survenu au Beechcraft C90A immatriculé F-HHAM le 23/05/2022 vers Paris-Le Bourget (93)

Incapacité subtile, déviation de trajectoire en approche, perte de contrôle momentanée, rapprochement avec un avion en approche vers l’aéroport Paris - Charles de Gaulle

Autorité en charge

France - BEA

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Le pilote a décollé de l’aérodrome d’Ancenis à destination de l’aéroport Paris - Le Bourget dans le cadre d’un vol pour compte propre. À l’arrivée, il a été autorisé à effectuer une approche ILS pour la piste 27. Alors qu’il était en rapprochement pour intercepter le localizer de l’ILS sous PA, l’avion a viré à droite et a traversé l’axe d’approche perpendiculairement à celui-ci.

Les tests réalisés sur les systèmes avioniques n’ont pas mis en évidence d’anomalie pouvant expliquer pourquoi l’axe d’approche n’a pas été capturé par le PA. Le pilote n’a pas de souvenir de cette séquence et de ses actions.

Le contrôleur a pris immédiatement conscience de l’écart de trajectoire de l’avion amenant à une situation conflictuelle avec un A320 à la même altitude que le F-HHAM en approche pour la piste 27R de l’aéroport Paris - Charles de Gaulle. Il a alors demandé au pilote du F-HHAM de virer immédiatement au cap 180° et à l’équipage de l’A320 de virer au cap 360°.

Lors de la manœuvre, le pilote du F-HHAM a perdu le contrôle de l’avion dont l’altitude a diminué d’environ 3 000 ft en une quinzaine de secondes. Lors de cette descente non contrôlée, le F‑HHAM est passé à proximité d’un autre A320 en approche pour la piste 26L de l’aéroport Paris - Charles de Gaulle.

Il est probable que la traversée de l’axe d’approche et la perte de contrôle qui a suivi sont la conséquence d’actions inadaptées du pilote à la suite d’une incapacité subtile possiblement liée à une hypoglycémie.

Le pilote est ensuite parvenu à reprendre le contrôle de l’avion et a pu poursuivre le vol. Il a constaté des incohérences dans les indications des instruments en places droite et gauche qui ont disparu progressivement lors de la fin du vol. Les examens réalisés sur les équipements de l’avion n’ont pas permis d’expliquer les anomalies rapportées.