Incident grave survenu au Cessna 510 immatriculé F-HDPN exploité par Oyonnair le 05/09/2013 à Lyon Saint Exupéry (69)
Quasi-collision avec un véhicule de balisage lors du décollage de nuit sur une piste fermée
1 - DÉROULEMENT
Le soir de l’événement, la piste 18L est en service sur l’aéroport de Lyon Saint-Exupéry. La 18R est fermée pour travaux. L’équipage a prévu un vol de mise en place entre l’aérodrome de Lyon Saint-Exupéry et l’aérodrome de Saint-Etienne Bouthéon (42) où il doit réaliser une évacuation sanitaire. Le contrôleur, voulant éviter une séquence de roulage trop longue et observant que le vent est faible, propose un décollage en piste 36L. Il décide d’utiliser la piste en allumant le balisage sans demander l’inspection de la piste. L’avion s’aligne en 36L par la bretelle A4 à partir de laquelle la distance restante de piste est de 1 900 mètres. Pendant la course au décollage, le PF, approchant la vitesse de rotation (102 kt), aperçoit dans ses phares un véhicule non balisé arrêté au milieu de la piste. Il effectue une rotation rapide et affiche une pente forte. Il estime être passé à environ un mètre au-dessus de l’obstacle.
3.4 Causes
L’incident est dû à la non-application des procédures, qui a conduit le contrôleur à autoriser un décollage sur une piste fermée et occupée par un obstacle dont il avait oublié la présence. Les dispositions en place pour gérer les travaux se sont avérées insuffisantes pour permettre au contrôleur ou au pilote de prendre conscience de la situation de fermeture et de l’occupation de la piste.
Ont contribué à l’incident :
le caractère particulier du vol qui a incité le contrôleur à favoriser un départ rapide ;
le défaut de présentation de la piste fermée sur le fond de carte de l’IHM du radar sol exploité par le contrôleur ;
l’absence de réaction à l’allumage d’une piste qui constitue en soi un changement de configuration ;
le défaut de manipulation du strip de départ de l’avion qui aurait dû amener le contrôleur à visualiser le strip orange d’avertissement ;
un défaut de balisage et d’identification radar des véhicules stationnés sur la piste ;
un défaut d’identification préalable - via l’étude de sécurité initiale ou une révision de celle-ci - des risques spécifiques à l’exploitation nocturne comme ceux engendrés par la présence de véhicules sur la piste et, consécutivement, des dispositions préventives insuffisantes et inadaptées pour en réduire la portée ;
une gestion inadéquate du personnel ayant conduit un contrôleur à se retrouver seul en poste alors qu’un second contrôleur remplissant les fonctions de chef de tour aurait dû être en position.
4 - RECOMMANDATIONS
Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en oeuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.
4.1 Organisation du temps de service des contrôleurs aériens
Le manuel d’exploitation de Lyon Saint-Exupéry prévoit que l’armement soit au moins de deux personnes en vigie dont le chef de tour.
L’affectation des contrôleurs par le chef de tour a conduit à n’avoir qu’une seule personne pendant cette période de la nuit, sans que les fonctions de chef de tour ne soient officiellement attribuées.
En conséquence le BEA recommande que :
La DGAC veille à ce que l’armement effectif des tours de contrôle soit en toutes circonstances conforme aux schémas d’armement et de regroupement prévus par les manuels d’exploitation. [Recommandation 2015-069]
4.2 Balisage des obstacles sur piste fermée
Les véhicules et les obstacles positionnés sur la piste 36L/18R n’étaient pas dotés de balisage lumineux omnidirectionnel ; ils n’étaient pas non plus équipés de système d’identification électronique permettant leur repérage immédiat sur écran radar. Par ailleurs, les croix de Saint-André utilisées ne possédaient qu’un balisage lumineux unidirectionnel à destination des aéronefs à l’atterrissage sur la piste 18R. Ceci a rendu impossible, à la fois pour le contrôleur et le pilote au décollage en 36L, la détection visuelle de l’obstacle sur la piste.
En conséquence le BEA recommande que :
la DGAC étudie les moyens de rendre détectable visuellement, de jour comme de nuit, tout véhicule présent ou appelé à circuler sur une partie de piste active - ou dont l’ouverture peut être décidée avec un préavis court - et pour les aérodromes disposant d’un radar sol, de les rendre visibles sur l’écran radar sol du contrôleur [Recommandation 2015-070]
4.3 Procédures
Le référentiel documentaire établi à l’occasion de l’étude de sécurité préalable au changement présentait une cohérence permettant a priori de se prémunir d’un tel évènement, notamment dans l’articulation des dispositions retenues par ADL avec les consignes de contrôle établies au sein du SNA-CE.
Dans les faits, des écarts entre ce référentiel et la situation réelle se sont présentés tant en matière de conduite du chantier sur la piste - changement des modalités de balisage introduits sans révision de l’étude de sécurité - qu’en termes de méthode de travail pour le contrôleur.
A défaut d’identifier préalablement les risques liés à une application incorrecte des dispositions prévues par le référentiel (méthodes de travail usuelles ou consignes particulières) en vigueur au moment des études préalables de sécurité, la vérification dans les faits des modalités d’exploitation opérationnelle s’avère nécessaire.
En conséquence le BEA recommande que :
la DGAC et les sociétés d’exploitation des aéroports incluent dans leurs systèmes SGS une boucle de contrôle permettant de s’assurer de l’application stricte des procédures et des consignes constituant le référentiel en vigueur, tout particulièrement celles correspondant à des mesures de réduction de risque et lorsque le changement prévu concerne des acteurs différents.[Recommandation 2015-071]
4.4 Conditions d’exploitation en situation de travaux
Le déroulement de travaux sur l’aire de manoeuvre - et à plus forte raison sur la piste - introduit dans l’exploitation de l’aérodrome des modifications importantes tant pour les contrôleurs que pour les équipages.
Il s’agit d’une situation particulière qui nécessite des procédures de coordination spécifiques entre l’aérodrome et le service de contrôle, la prise en compte des nouvelles méthodes de travail par les contrôleurs ainsi qu’une bonne compréhension par les équipages de l’information aéronautique.
La consigne du SNA-CE relative aux travaux en cours ne statuait pas sur l’état ouvert ou fermé de la piste 36L pour la portion située au nord du taxiway A6, dans l’objectif de permettre l’utilisation tactique du doublet face au nord, sous réserve au préalable d’un retrait des dispositifs de signalisation du chantier et d’une inspection piste.
L’ambiguïté ainsi entretenue par la consigne de contrôle sur l’état de la piste dans l’objectif de faciliter l’écoulement du trafic a privé le contrôleur et le pilote des dernières barrières de sécurité préventives dans un contexte marqué par un faible trafic et une mission aérienne prioritaire.
En conséquence le BEA recommande que :
la DGAC veille à ce que les consignes opérationnelles, le paramétrage des outils et les différents référentiels relatifs à l’organisation des périodes de travaux sur piste (ou sur l’aire de manoeuvre) définissent sans ambiguïté l’état d’ouverture des différentes pistes, et que les risques liés à un changement éventuel dans leur utilisation soient couverts par des mesures spécifiques. [Recommandation 2015-072]
La minimisation de l’impact des travaux sur la capacité du système de pistes de l’aéroport de Lyon Saint-Exupéry a été spécifiquement considérée dans l’organisation des travaux, dans l’étude préliminaire d’impact sur la sécurité et dans la rédaction des consignes opérationnelles, s’attachant à décrire de manière exhaustive les situations d’exploitation impliquant un trafic important et des travaux en activité. En revanche, les particularités liées à l’exploitation nocturne ou par faible trafic n’apparaissent pas, alors même que ces phases correspondent à une pratique spécifique de contrôle aérien, marquée par des regroupements de secteurs ou des fonctions en tour et un traitement plus individualisé des vols faisant appel à des méthodes et des processus cognitifs spécifiques.
En conséquence, le BEA recommande que :
La DGAC s’assure que les guides méthodologiques d’évaluation préalable de l’impact d’un chantier sur la sécurité - à destination conjointe des gestionnaires d’aéroports et des prestataires de services de la navigation aérienne - prennent également en compte de manière spécifique les contextes opérationnels particuliers tels que le coeur de nuit. [Recommandation 2015-73]