Incursion d'un avion sur piste, interruption du décollage

Aérodrome Paris CDG (95).

A 19 h 58, le contrôleur (LOC S) débute sa vacation de nuit en tour centrale, relevant un contrôleur qui était en position en tour Sud. Il indique que la charge de trafic est alors assez élevée.

Le LOC N et le LOC S se partagent le même écran AVISO et n'ont pas fini d'effectuer les réglages. Le LOC S n'a donc pas de visualisation des doublets sud sur son écran et l'activation du système RIMCAS n'est pas encore effective.

Il fait les premiers strips à la main car les strips des dix premières minutes de sa vacation ont été imprimés en tour Sud, ce qui augmente sa charge de travail.

A 19 h 58 min 29, le LOC S demande à l'équipage du F-GHQK, qui vient d'atterrir en piste 26L, de maintenir au point d'arrêt S2. A 20 h 00 min 31, il autorise l'équipage du F-GTAT à s'aligner pour la piste 26R puis autorise l'équipage du F-GHQK à traverser. A 20 h 01 min 15, pensant que le F-GHQK a terminé de traverser, il autorise l'équipage du F-GTAT au décollage. Ce dernier collationne puis rappelle immédiatement pour indiquer qu'un avion traverse. Le LOC S annule l'autorisation de décollage.

Renseignements complémentaires:

Ecrans AVISO

En vacation de nuit en tour centrale, la plupart des équipes arment le LOC S sur la position VC07 et le LOC N sur la position VC03, ce qui permet à chaque LOC d'avoir son propre écran AVISO. L'équipe concernée travaille habituellement en regroupant les deux LOC sur le même écran en position VC03.

Cette méthode de travail et de positionnement n'a cependant pas été retenue comme « incidentogène » par la CLS, à la condition que les réglages de l'image soient faits avant la relève et en particulier l'activation de RIMCAS sur le doublet sud.

Relève

Le recouvrement des horaires entre les différentes équipes est largement suffisant pour assurer une relève dans les meilleures conditions.

Les relèves avec changement de site sont intrinsèquement plus complexes. Les check-lists « relève » ayant été par le passé peu utilisées, sans doute parce que trop détaillées, la prise en compte de quelques mots-clés permet de réduire significativement les risques d'oubli et/ou de malentendu : Météo/Technique/Trafic pour le cas général, Balisage/RIMCAS/Platine ILS pour l'item « Technique » au LOC.

Il est possible, à l'aide du système d'XSALGOS, en quelques messages d'anticiper l'impression des strips en Tour Centrale tout en continuant à alimenter les autres sites.

Le déploiement futur de Vigiestrip permettra de simplifier tous les problèmes de stripping et en particulier les relèves inter-sites.

Conclusion

L'incident est dû à la précipitation de la relève, ce qui a entraîné une situation de contrôle sans les outils nécessaires.

Actions correctives

La CLS propose au niveau local les mesures suivantes :

Publication d'un REX sur les situations de relève à venir ;

Mise en place d'une procédure de double-impression des strips sur des sites différents pour faciliter la relève de nuit ;

Poursuite de l'étude du déploiement de Vigiestrip à CDG.