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Incursion sur piste de nuit d'un avion, non détectée par le contrôle ; interruption du décollage d'un autre avion

Incursion sur piste de nuit d'un avion, non détectée par le contrôle ; interruption du décollage d'un autre avion

Autorité en charge

France - BEA

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Evénement : incursion sur piste de nuit d'un avion, non détectée par le contrôle ; interruption du décollage d'un autre avion.

 

Conséquences et dommages : aucun.

 

Aéronefs :

1. Raytheon 390 Premier 1A (M-FROG) ;

2. CRJ 200 (EC-HHV).

 

Date et heure : 29 mars 2010 à 18 h 44 UTC

 

Exploitants :

1. The world is yours, ltd ;

2. Air Nostrum.

 

Lieu : AD Nice (06).

 

Nature des vols :

1. vol de transport public à la demande ;

2. vol régulier international de passagers.

 

Personnes à bord :

1. 2 pilotes, 2 passagers ;

2. 2 pilotes et passagers.

 

Conditions météorologiques : vent 080° / 09kt, visibilité supérieure à 10 km, FEW à 1 100 ft, SCT à 10 000 ft et BKN à 23 000 ft, QNH 1011 hPa. Il faisait nuit.

 

Déroulement du vol

A 18 h 38 m 09, l'équipage du EC-HHV reçoit sur la fréquence PVL/SOL l'instruction de rouler par les taxiways Delta puis Tango pour le point d'arrêt de la piste 04L, A1 qu'il doit maintenir.

A 18 h 41 m 09, l'équipage du M-FROG reçoit sur la fréquence PVL/SOL l'instruction de rouler par le taxiway Alpha pour le point d'arrêt de la piste 04L, A1 qu'il doit maintenir.

A 18 h 41 m 37, l'équipage du EC-HHV est autorisé sur la fréquence TWR à traverser la piste 04L.

A 18 h 42 m 09, l'équipage du M-FROG est transféré sur la fréquence TWR.

A 18 h 42 m 15, l'équipage du EC-HHV est autorisé à s'aligner sur la 04R via le taxiway W.

A 18 h 42 m 56, l'équipage du M-FROG est autorisé à traverser la piste 04L et à rouler via le taxiway W, instruction qu'il collationne correctement.

A 18 h 43 m 48, l'équipage du EC-HHV est autorisé à décoller sur la piste 04R.

A 18 h 44 m 09, l'équipage du EC-HHV annonce qu'il y a un avion sur la piste. Il interrompt le décollage.

Le contrôleur demande au M-FROG « confirm you are not on the Whiskey taxiway? ». L'équipage l'informe qu'il pense être sur la piste.

Le contrôleur donne ensuite l'instruction à l'équipage du M-FROG de quitter la piste, de prendre la première à droite puis de retourner sur le taxiway W. L'équipage, qui est déjà sur la piste, interprète l'instruction du contrôleur « première à droite » par une sortie de la piste en A33. Il rejoint donc le point d'arrêt A33 par la piste (trajectoire en pointillé sur la figure 1), alors que le contrôleur pense qu'il rejoint ce point d'arrêt par le taxiway W. L'équipage du M-FROG s'est ainsi retrouvé en face du EC-HHV. Ce dernier a été contraint de légèrement s'écarter pour le laisser passer afin qu'il libère la piste par A33.

L'équipage du EC-HHV est ensuite autorisé une deuxième fois au décollage sur la piste 04R, suivi quelques instants plus tard par le M-FROG.

Conclusion

L'incident résulte du franchissement du point d'arrêt A3 non détecté ni par l'équipage du M-FROG ni par le contrôle. Dans son cheminement, l'équipage a été soumis à de nombreuses difficultés de repérage, notamment :

- le schéma de l'embranchement des taxiways V et W sur la carte d'aérodrome, qui n'est pas en accord avec la réalité ;

- le balisage lumineux du taxiway A3 qui a probablement attiré l'attention de l'équipage ;

- le balisage lumineux éteint du taxiway V a pu induire en erreur l'équipage dans sa recherche de l'embranchement du taxiway W ;

- le panneau du taxiway W était peu visible depuis l'embranchement de ce taxiway ;

- la complexité de la zone entre les pistes 04L et 04R qui est une intersection de plusieurs taxiways de largeur importante ;

- la faible hauteur du poste de pilotage du Raytheon 390 ;

- la transition entre les feux latéraux lumineux et les feux réfléchissants ;

- l'absence de possibilité de détection du conflit par le contrôle a également contribué à l'incident.

Recommandations

Cet événement a montré que la mise en place de dispositifs lumineux additionnels sur le point d'arrêt A3 n'a pas empêché le franchissement involontaire de ce point d'arrêt par un équipage. Il a également montré que le contrôle aérien n'était pas en mesure d'estimer la position précise des avions au sol à cet endroit de l'aérodrome et n'était donc pas en mesure de détecter une erreur de cheminement et ainsi de prévenir d'une incursion sur piste et un risque de collision entre avions.

En conséquence, le BEA recommande :

- que la DGAC installe sur des aérodromes à fort trafic des dispositifs permettant au contrôle de détecter et d'être alerté d'un risque de collision au sol, et notamment du risque d'une incursion sur piste.

Cet événement a montré qu'il peut exister des différences entre les indications portées sur les cartes aéronautiques des aérodromes et la réalité constatée sur le terrain.

En conséquence le BEA recommande :

- que la DSNA s'assure, sur tous les aérodromes, que les cartes d'aérodrome reflètent de façon précise la réalité de l'infrastructure.