Perte de contrôle en vol, collision avec le relief, incendie, en instruction

Déroulement du vol

Vers 14 h 20, l'instructeur et son élève décollent de l'aérodrome d'Aix-Les-Milles (13) dans le cadre d'un stage de qualification de type sur Be 90. Il s'agit du premier vol du programme de formation. Après avoir survolé l'aéroport de Marseille, ils se dirigent jusqu'aux environs de Toulon (83) en suivant la côte à basse altitude (voir figure 1) puis rejoignent l'aérodrome du Castellet (83) sur lequel ils effectuent deux posés-décollés.

Ils mettent ensuite le cap vers le nord-ouest, quittent la fréquence du Castellet à 14 h 55 et contactent le secteur d'information de vol de Marseille. Ils sont autorisés à monter vers 5 000 pieds. A 15 h 06, ils sont autorisés à évoluer entre 4 000 et 6 000 pieds aux alentours de la montagne Sainte Victoire, à l'est d'Aix-en-Provence.

A 15 h 18, le contrôleur de Marseille entend un message désespéré. Quelques instants plus tard, l'avion entre en collision avec le sol et prend feu.

Cause probable

La perte de contrôle est vraisemblablement survenue lors de la réalisation d'un exercice à faible vitesse et en configuration monomoteur.

Les facteurs suivants y ont probablement contribué :

- l'absence d'une méthode de référence pour conduire cet exercice, pour les instructeurs sur ce type d'avion ;

- la réalisation de cet exercice avec une marge de hauteur inférieure à celle préconisée par le constructeur ;

- une vigilance insuffisante de l'instructeur, aux compétences cependant unanimement reconnues, mais dont l'expérience en instruction sur Beech 90 n'a pas pu être établie

Recommandations de sécurité

Rappel : conformément aux dispositions de l'article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l'autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l'étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l'article 18 du règlement précité.

L'enquête a montré que :

- les pratiques d'approche de Vmca sur Beechcraft 90/200 pouvaient varier d'un instructeur à l'autre ;

- la formation actuelle des instructeurs de classe (CRI) ne garantit pas l'homogénéité des pratiques d'instruction ;

- le manuel de sécurité de l'examinateur (CRE) sur avion de type monopilote multimoteur à turbopropulseurs (terrestre) édité par la DGAC définit de telles pratiques.

En conséquence, le BEA recommande que :

- la DGAC définisse des pratiques de référence au profit des instructeurs (CRI) pour l'exécution des exercices à basse vitesse sur avion de type monopilote multimoteur à turbopropulseurs (terrestre).

Plusieurs accidents en instruction et en exercice monomoteur sont survenus sur Beech 90 entre 1995 et 2010. Les instructeurs impliqués dans ces accidents avaient une faible expérience en instruction sur type. Une nouvelle réglementation européenne devrait, à terme, imposer que les instructeurs possèdent la qualification TRI pour dispenser ce genre de formation.

En conséquence, le BEA recommande que :

- la DGAC s'assure que, dès la mise en place des nouvelles règles européennes, les pratiques d'instruction en monomoteur soient expliquées et enseignées lors des délivrances, prorogations et renouvellements de qualification TRI.

Les exercices de simulation en vol de panne de moteur présentent des risques avérés et reconnus. En France, le manque de simulateurs susceptibles de reproduire fidèlement les effets du vol en dissymétrie implique d'appréhender ces situations en vol.

En conséquence, le BEA recommande que :

- la DGAC étudie la possibilité de faire évoluer la représentativité des simulateurs aux situations de vol en monomoteur à basse vitesse.