Perte momentanée du contrôle de la trajectoire en remise de gaz, alarme GPWS

Résumé

L'équipage du vol AF 2545 réalise une finale ILS CAT 1, en piste 27 R de l'aérodrome de Paris Charles de Gaulle. La hauteur de décision est de 200 pieds. Le commandant de bord est pilote en fonction (PF).

Aux minimas, il effectue une remise de gaz en raison des conditions météorologiques qui se sont dégradées au cours de l'approche. Lors de cette manœuvre, il engage le pilote automatique. L'avion redescend et une alarme GPWS retentit. La hauteur la plus basse enregistrée est de 76 pieds.

Note : les paramètres utilisés proviennent de l'exploitation du QAR, de l'enregistrement des communications avec le service du contrôle et des témoignages de l'équipage. Cet événement a été notifié au BEA le 16 octobre 2009. Dès lors, les données des enregistreurs de paramètres (FDR) et de conversations (CVR) de l'avion n'étaient plus disponibles.

COnclusions

Cet incident grave de perte d'altitude en remise de gaz est dû à :

- l'engagement de l'AP dans un mode inadapté ;

- l'absence d'activation des modes de remise de gaz, conséquence du positionnement des manettes de poussée dans un cran inadapté ;

- une absence de surveillance de l'assiette.

Les facteurs suivants ont pu contribuer à l'incident :

- des imprécisions dans la rédaction de la procédure à disposition de l'équipage ;

- une dérive dans l'application de la procédure liée à la prise en compte des contraintes d'exploitation.

RECOMMANDATIONS

Rappel : conformément à l'article 10 de la Directive 94/56/CE sur les enquêtes accidents, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident ou un incident. L'article R.731-2 du Code de l'aviation civile stipule que les destinataires des recommandations de sécurité font connaître au BEA, dans un délai de quatre-vingt-dix jours après leur réception, les suites qu'ils entendent leur donner et, le cas échéant, le délai nécessaire à leur mise en œuvre.

Des imprécisions dans la rédaction des procédures à disposition des équipages peuvent les placer dans des situations critiques, alors que les systèmes de l'avion fonctionnent de manière nominale. La formation suivie lors de la qualification de type et lors des entraînements et contrôles périodiques passe en revue les principaux scénarios conduisant les pilotes à gérer des situations de plus en plus dégradées. Même si la compagnie a intégré des scénarios de remise de gaz en conditions normales d'exploitation, la reproduction de la procédure dans la réalité des opérations peut ne pas traduire les fondamentaux de la remise de gaz.

De plus, certaines contraintes environnementales peuvent conduire les pilotes à une adaptation de la procédure.

C'est pourquoi, le BEA recommande :

- que la DSAC s'associe au constructeur et aux exploitants pour conduire une revue des procédures de remise de gaz de façon à les mettre en adéquation avec les objectifs de cette manœuvre.

Cet incident a été notifié tardivement au BEA. L'arrêté du 4 avril 2003 stipule que la perte de contrôle d'un aéronef inscrit sur une liste de flotte doit être notifiée à l'organisme d'enquête (BEA). Dans le cas présent, cela aurait permis de déterminer rapidement la gravité de l'événement et de sauvegarder tous les enregistrements, notamment le CVR, qui aurait pu contribuer à une analyse plus fine de l'incident au travers du travail en équipage.

C'est pourquoi le BEA recommande :

- que la DSAC s'assure que les exploitants disposent de procédures de saisine de l'organisme d'enquête d'une part et de préservation des enregistreurs de vol d'autre part lorsqu'un incident s'est produit.