Perte momentanée du contrôle de la trajectoire lors d'une remise de gaz

Déroulement du vol

Les éléments suivants sont issus des données enregistrées (QAR, FDR) et des témoignages de l'équipage. Le CVR, préservé par l'équipage, a été effacé par erreur avant qu'il ait pu être exploité par le BEA.

L'équipage indique que le vol se déroule sans problème particulier.La descente s'effectue en guidage radar vers la piste 08R de l'aérodrome

de Paris Charles de Gaulle. Les conditions météorologiques ont conduit le service

du contrôle à mettre en œuvre la procédure LVP(1).

En raison de la visibilité, la finale ILS en catégorie 3 (CAT3) automatique est décidée par le commandant de bord. Dans ces conditions, le copilote qui devait assurer l'atterrissage redevient PNF (conformément aux procédures de l'exploitant et au briefing arrivée). Le pilote de renfort est en poste, assis sur le siège observateur central.

A 9 h 29 min 39, alors que l'avion est établi sur le plan de descente et le Localizer,

l'alarme ambre « NO LAND 3 » apparaît à l'EICAS. L'indication « LAND 3 », jusqu'alors affichée en vert au PFD, est remplacée par « >LAND 2< ». L'alarme « Master Caution »(2) est enregistrée.

A cet instant, l'altitude est de 490 ft. La hauteur radiosonde est de 320 ft. La CAS est

de 136 kt. L'assiette est de + 1°.

Le pilote de renfort annonce « alarme » et le PNF « remise de gaz ».

A 9 h 29 min 47, le PF amène les manettes de poussée en butée avant en 2 secondes.

Il déconnecte l'auto-manette (AT). Simultanément, un effort du PF à cabrer sur

le volant est enregistré mais il n'est pas assez important pour désengager le PA.

La hauteur radiosonde est de 250 ft. La CAS est de 136 kt.

A 9 h 29 min 48, l'assiette diminue et la CAS augmente une seconde plus tard.

Entre 9 h 29 min 50 et 9 h 29 min 56, le PHR (Plan Horizontal Réglable) commence

à changer de position (il passe de - 0.5° à 1.15°) dans le sens d'un ordre à piquer.

A 9 h 29 min 51, le PNF place la commande de volets sur la position 20°. L'assiette

se stabilise aux environs de - 2°.

Le pilote de renfort annonce « assiette ».

A 9 h 29 min 56, le PF et le PNF effectuent quasi simultanément une action à cabrer.

L'AP est désengagé(3). L'accélération verticale atteint 1,84 g.

L'assiette passe de - 2° à + 7° en 2 secondes puis diminue de nouveau jusqu'à + 4°.

Entre 9 h 29 min 57 et 9 h 30 min, l'effort à piquer du PF et l'effort à cabrer du copilote sur le volant s'annulent : le volant revient en position neutre. La CAS est de 169 kt.

Le pilote de renfort annonce de nouveau « assiette ».

A 9 h 30 min, le PF relâche son effort à piquer sur le volant et l'ordre global donné par la position du volant est à cabrer. L'accélération verticale enregistrée est de 1,71 g. La CAS est de 180 kt. La hauteur radiosonde atteint une valeur minimum de 63 ft puis augmente. L'assiette passe de + 5° à + 11° (en 2 secondes) puis de + 11° à + 19° (en 10 secondes).

A 9 h 30 min 12, la commande du train d'atterrissage est positionnée sur « rentré ».

La hauteur radiosonde est de 870 ft.

Le PF suit les consignes de l'ATC (4 000 ft dans l'axe annoncée au préalable). Il présente de nouveau l'avion pour une finale CAT3 AUTOLAND.

L'atterrissage se déroule sans problème particulier.

Conclusion

L'incident grave est dû à la surveillance inadaptée des paramètres de vol

par l'équipage de conduite.

Les facteurs suivants y ont contribué :

l'exécution partielle d'une procédure de remise de gaz ;

une gestion inadéquate des automatismes lors de cette exécution ;

le conflit de projets d'actions entre le respect d'une consigne de l'exploitant et la poursuite de l'atterrissage qui semblait réalisable en toute sécurité

selon le constructeur.

Information complémentaire

En fin d'année 2010, le BEA a lancé une étude sur les Pertes de contrôle de la trajectoire en phase d'Approche lors de Remise de Gaz (PARG). Les résultats de l'étude sont attendus au second semestre 2013.

(1)Low Visibility Procedures : lorsqu'elles sont en œuvre, l'espacement entre avions passe de 95 à 150 secondes, et le nombre d'arrivées par heure est également régulé par le Central Flow Management Unit (CFMU) d'Eurocontrol.

(2)Le pavé lumineux « Master Caution » s'est allumé pendant 2 secondes. En fonctionnement normal, cette alerte visuelle est accompagnée d'un avertisseur sonore appelé « beeper ».

(3)En fonctionnement normal, au désengagement de l'AP, un signal sonore continu retentit lorsque le pavé lumineux Master Warning s'allume. Au désengagement de l'AP, celui-ci a fonctionné pendant 17 secondes.