Rupture de la commande de roulis, dissymétrie de portance, perte de contrôle en vol, collision avec le sol

RÉSUMÉ

Le pilote décolle de l’aérodrome de Mulhouse Habsheim, pour un vol local, vers 16 h 00.

Environ cinq minutes après le décollage, des témoins indiquent qu’ils ont vu l’avion « décrocher » puis se stabiliser avant de « décrocher » une seconde fois et tomber jusqu’au sol.

L’enquête a montré que l’accident est dû à la défaillance du mécanisme de contrôle des flaperons. Cette défaillance a conduit à une dissymétrie de portance et, consécutivement, la perte de contrôle en roulis de l’avion.

Les actions de maintenance n’ont pas permis de détecter le jeu excessif dans le système de commande des flaperons.

De plus, l’enquête a mis en évidence une conception inadaptée de cette commande de vol ainsi qu’une documentation de maintenance imprécise et contradictoire.

3 - CONCLUSION

3.1 Faits établis par l’enquête

Le pilote possédait les licence et qualification nécessaires pour entreprendre le vol.

La documentation de l’aéronef ne mentionnait pas la visite annuelle de 100 heures prévue dans le Manuel d’Entretien. L’enquête n’a pas permis de démontrer que cette visite a été effectivement accomplie.

Les examens techniques ont mis en évidence une usure excessive sur les douilles-inserts du système de manoeuvre des flaperons, due à la combinaison :

du jeu axial, probablement supérieur à 0,3 mm incompatible avec la taille du filetage au pas de 1 mm, au regard des sollicitations auxquelles cette commande est soumise ;

d’un mauvais alignement entre la vis-mère et la douille-insert ;

de la fragilité de ce système à différents facteurs extérieurs (poussière, graisse).

3.2 Causes de l’accident

La rupture de la commande de roulis ayant provoqué l’accident est due à des actions de maintenance inadaptées qui n’ont pas permis de détecter le jeu excessif dans le système de commande des flaperons, ainsi qu’à une conception inadéquate de cette commande.

La documentation imprécise et contradictoire relative à la maintenance a pu contribuer à l’accident.

3.3 Actions entreprises à la suite de l’accident du F-PSLA

Dès le début de l’enquête, le BEA a constaté une usure anormale dans le système de commande des flaperons. Le 7 octobre 2011, le BEA a émis la recommandation urgente FRAN-2011-036 qui recommande à la DGAC de suspendre immédiatement de vol les avions de type MCR-01 Sportster VLA et qu’elle définisse une procédure sûre d’inspection et de contrôle des vérins de commande de volets à appliquer en préalable à la poursuite des vols.

En réponse, la DGAC a diffusé, le même jour, la consigne de navigabilité urgente UF-2011-003, qui impose une inspection avant tout nouveau vol, puis toutes les 25 heures, du système de commande des flaperons.

Le 18 juin 2012, le constructeur a émis le BS 12 F 0043 rendant obligatoire un système de commande de volets renforcé. Ce système reprend le principe général d’origine, il est « rétrofitable » sur tous les MCR « Sportster » en service.

Les matériaux ont été revus, les diamètres augmentés et le manuel de maintenance a été mis à jour.

Des procédures de contrôle du jeu axial ont été développées par le constructeur.

La valeur du jeu axial a été réduite, elle est passée de 0,3 mm à 0,1 mm.

Il a été défini une durée de vie de la vis-mère et de la douille-insert. Leur utilisation a été limitée à cinq ans ou 1 000 atterrissages.

L’installation de ce système ainsi que les consignes de maintenance associées ont été rendues obligatoires par la Consigne de Navigabilité de la DGAC n° F-2012-002 du 27 juin 2012. Cette Consigne de Navigabilité imposait de remplacer le système de commande des flaperons avant le 31 décembre 2012.