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Accident de l'avion Robin DR400 immatriculé F-BXEU et de l'ULM Alpi Aviation Pioneer300 identifié 37AHH survenu le 10/10/2020 à Loches (37)

Collision en vol, pertes de contrôle, déclenchement du parachute de secours de l’ULM, collisions avec le sol, incendie de l'ULM, en vols de transport de passagers à titre onéreux

Autorité en charge

France - BEA

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Dans l’après-midi du 10 octobre 2020, le pilote du F-BXEU accompagné de deux passagères d’une part, et le pilote du 37AHH accompagné d’une passagère d’autre part, ont décollé aux alentours de 15 h 20 à environ cinq minutes d’intervalle, respectivement des aérodromes de Poitiers et de Châtellerault, pour des vols payants d’environ deux heures au-dessus des châteaux de la Loire. Le vol du F-BXEU avait été acheté quelques mois plus tôt auprès de l’aéroclub ASPTT, celui du 37AHH avait été acheté auprès de la société Silvair Services.

À 15 h 39, le pilote du F-BXEU, jusqu’alors en contact avec l’information de vol de Poitiers, a contacté le centre d’information de vol (CIV) de Paris (Paris information). L’agent en poste n’a pas répondu à ce message. Le pilote du F-BXEU n’a pas rappelé Paris information par la suite.

Les deux aéronefs ont effectué un itinéraire les amenant à survoler plusieurs châteaux de la Loire.

À 15 h 56, le F-BXEU et le 37AHH ont tous les deux survolé le château de Chaumont-sur-Loire. Le pilote du F-BXEU a effectué un survol rectiligne du château à environ 1 150 ft d’altitude alors que le pilote du 37AHH a réalisé un 360° au-dessus du château à 1 500 ft. Les deux aéronefs se sont retrouvés en convergence jusqu’à un rapprochement inférieur à 300 m horizontaux, puis se sont éloignés l’un de l’autre. Quelques secondes plus tard, le pilote du 37AHH a contacté Paris info, qui l’a pris en compte et l’a identifié au radar. Les deux aéronefs ont poursuivi leur itinéraire et se sont finalement dirigés vers le sud pour rentrer à leurs bases respectives.

À 16 h 43, le pilote du 37AHH, qui approchait du secteur d’information de vol (SIV) de Poitiers, a quitté la fréquence de Paris information. Il a débuté le survol du château de Loches par le travers ouest de la ville, en effectuant un 360° par la gauche, et en a probablement entamé un second.

À 16 h 44, le pilote du F-BXEU a débuté le survol du château de Loches par le travers est de la ville, en effectuant un 360° par la droite.

À 16 h 45, le F-BXEU et le 37AHH sont entrés en collision quasi frontale à environ 1 200 ft d’altitude, au sud de Loches. Les deux aéronefs ont tous les deux perdu une partie de leur aile gauche.

Le pilote du 37AHH a perdu le contrôle de l’ULM et le parachute de secours a été activé. L’ULM est entré en collision avec le sol avant de prendre feu. Le pilote du F-BXEU a perdu le contrôle de l’avion, qui est entré en collision avec le sol dans une roncière.

L’enquête a permis de montrer que la collision en vol, survenue en espace aérien de classe G dans lequel le principe de séparation entre avions est basé sur la règle « voir et éviter », est la conséquence d’un défaut de contact visuel entre les deux pilotes dont l’attention était détournée par le survol du château de Loches. Dans ce contexte, cette enquête permet de rappeler l’intérêt pour les pilotes de contacter les services de la navigation aérienne sans délai afin de pouvoir bénéficier du service d’information de vol, disponible sur une large partie du territoire français.

L’enquête a également mis en évidence que les câbles métalliques fournis au cours de l’enquête par Alpi Aviation, servant à maintenir le parachute de secours, ont subi des défaillances à des charges inférieures aux spécifications annoncées par le constructeur. Cela tend à montrer que le déploiement correct du parachute de secours installé sur Pioneer 300 n’est pas garanti.

Le BEA a émis deux recommandations de sécurité : 

  • l’une à destination du constructeur du Pioneer 300, l’incitant à revoir le montage du système de parachute de secours sur ce type d’ULM,
  • l’autre à destination de l’AESA, visant à veiller à l’interopérabilité complète des systèmes de visibilité électronique qu’elle promeut dans le cadre du plan européen pour la sécurité aérienne dans le but de prévenir les collisions aériennes.

Le BEA émet 2 recommandations de sécurité:

- Recommandation FRAN-2023-005 / Parachute de secours des ULM Pioneer 300 : 

Le BEA recommande que :

- considérant que le parachute de secours du 37AHH a été activé avant la collision avec le sol, mais ne s’est pas correctement déployé ;
- considérant que l’examen du parachute du 37AHH a montré que trois des quatre câbles reliant le parachute à la structure de l’ULM ont connu une défaillance similaire ;
- considérant que les tests de traction menés sur des câbles neufs fournis par le constructeur ont permis de reproduire systématiquement cette défaillance à des charges nettement inférieures aux spécifications, ne permettant pas de garantir un déploiement correct du parachute ;
- considérant que la conception des boucles des câbles utilisés pour le montage du système de parachute sur l’ULM ne respecte pas les normes européennes et ne garantit pas leur résistance aux charges spécifiées ;

Alpi Aviation revoie le montage des câbles reliant le parachute de secours à la structure des Pioneer 300 déjà livrés et en production afin de s’assurer que ce dispositif réponde correctement aux spécifications annoncées.

- Recommandation FRAN-2023-006 / Interopérabilité des systèmes de détection de trafic :

Le BEA recommande que :

- considérant que les systèmes de visibilité électronique constituent une solution prometteuse permettant de compléter les principes de sécurité actuels sur lesquels se base la prévention des collisions aériennes ;
- considérant que l’AESA manifeste un intérêt dans le développement de ces systèmes de visibilité électronique en insistant sur leur interopérabilité ;
- considérant que la grande majorité des systèmes de visibilité électronique développés ces dernières années garantissent une interopérabilité entrante, mais pas sortante ;
- considérant que les solutions développées jusqu’à présent, utilisant pour la plupart des formats et des fréquences qui leur sont propres, montrent qu’il est techniquement difficile d’obtenir l’interopérabilité sortante sans le développement d’une norme sur les formats d’échange et l’attribution d’une fréquence aéronautique dédiée ;

l’AESA promeuve une interopérabilité sortante des systèmes de visibilité électronique, en s’appuyant par exemple sur le développement d’une norme sur les formats d’échange et l’attribution d’une fréquence aéronautique dédiée dans un objectif de promotion de la sécurité.

Le suivi de ces recommandations est en cours

Suivi disponible sur SRIS2: cliquez ici

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Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.