Accident de l'Embraer EMB500 immatriculé 9H-FAM exploité par Luxwing survenu le 08/02/2021 à Paris-Le Bourget (93)

Avant la mise en descente à destination, l’équipage a écouté l’ATIS de l’aéroport du Bourget qui indiquait la présence d’un givrage sévère entre 3 000 et 5 000 ft. Il a effectué l’approche en appliquant la procédure normale du constructeur relative à une approche en conditions non givrantes, la vitesse d’approche retenue par l’équipage (Vref de 97 kt) était alors inférieure de 22 kt à la vitesse d’approche en conditions givrantes et était, selon le constructeur, proche de la vitesse de décrochage en cas de contamination par de la glace.

À 3 000 ft, l’équipage a activé le système de dégivrage des ailes et de l’empennage durant 21 s, ce qui correspondait à un cycle de dégivrage complet. L’équipage a indiqué qu’il a observé par la fenêtre du poste de pilotage que la glace accumulée sur les bords d’attaque des ailes s’était brisée. Il a alors désactivé le système de dégivrage et ne l’a plus réactivé. Cette décision reposait uniquement sur l’observation visuelle des bords d’attaque des ailes.

La présence de glace sur les bords d’attaque des ailes et de l’empennage observée après l’accident montre que l’avion a accumulé de la glace lors de la finale. Cela conduit à formuler les hypothèses suivantes :

• soit la luminosité et les nuages ne permettaient pas à l’équipage d’évaluer le degré de contamination réelle des ailes ;
• soit les formes et l’épaisseur de cette accumulation de glace étaient visibles depuis le poste de pilotage et dans ce cas :

• après avoir désactivé le système de dégivrage, l’équipage n’a plus surveillé activement les bords d’attaque afin de s’assurer de l’absence de formation de glace ou,
• l’équipage a constaté cette accumulation de glace mais en a sous-estimé les conséquences.

Dans les conditions du jour, à la masse de l’avion et avec la configuration retenue par l’équipage, l’application de la procédure du constructeur pour une approche en conditions givrantes ne permettait pas l’atterrissage de l’avion sur l’aéroport du Bourget. D’une part, en cas de remise de gaz avec un moteur en panne, le taux de montée de l’avion n’était pas suffisant pour assurer une marge de sécurité suffisante pour le survol des obstacles. D’autre part, les distances de pistes disponibles étaient inférieures à la distance d’atterrissage nécessaire à l’avion. L’équipage a indiqué au BEA qu’il connaissait ces limitations avant même le décollage et qu’il savait que s’il devait activer le système de dégivrage en continu jusqu’à l’atterrissage, il devrait alors se dérouter.

Face à l’impossibilité de répondre aux contraintes opérationnelles en appliquant strictement la procédure, la stratégie retenue par l’équipage était de réaliser l’atterrissage en appliquant les procédures du constructeur relatives à une approche et un atterrissage en conditions non givrantes tout en s’assurant que l’avion n’avait pas accumulé de la glace. Le commandant de bord explique qu’il s’agit d’une adaptation usuelle de la procédure.

La désactivation du système de dégivrage a eu les conséquences suivantes :

• la glace éventuellement accumulée sur le bord d’attaque de l’empennage n’a peut-être pas été totalement brisée ;
• de la glace s’est à nouveau accumulée sur l’avion lors de la fin de l’approche ;
• le système de protection et d’alarme de décrochage SWPS n’était pas configuré pour se déclencher de manière efficace dans les conditions givrantes de l’accident : le bandeau des vitesses affichées sur le PFD n’était pas configuré pour alerter l’équipage qu’il évoluait à une vitesse proche du décrochage et l’alarme sonore de décrochage ainsi que la protection « stick pusher » n’étaient pas configurées pour se déclencher aux incidences adéquates.

Juste avant l’impact, l’avion évoluait dans des plages de vitesses faibles et d’incidences importantes où l’avion était susceptible de décrocher en cas de contamination de sa structure par de la glace. Les données de vol enregistrées ne permettent pas de déterminer le degré de contamination exact, mais la présence de glace sur les bords d’attaque des ailes et de l’empennage observée après l’accident confirme que l’avion avait accumulé de la glace.