Accident survenu au Centrair ASW 20 F immatriculé F-CFFF le 03/06/2023 à Bailleau-Armenonville (28)
Perte de contrôle en tangage au décollage, collision avec le sol, lors d’un vol de compétition
La rotule de la gouverne de profondeur du planeur présentait une usure anormale nécessitant son remplacement selon les critères définis dans les instructions de maintenance incluses dans le manuel d’entretien. Cette usure n’avait pas été détectée lors de la dernière visite annuelle. De plus, l’embout et la rotule étaient installés depuis plus de 30 ans, excédant de plus de 20 ans la durée limite de remplacement indiquée par le fabricant de la liaison rotule.
Le fabricant L’Hotellier avait introduit ce critère de remplacement périodique dans une révision des instructions de maintenance. Le constructeur du planeur Centrair en a eu connaissance. Il a évalué qu’il n’était pas nécessaire de procéder à ce remplacement systématique et n’a pas transmis cette information aux exploitants des ASW 20 F.
Centrair n’a pas eu connaissance des mises à jour suivantes et par conséquent, les utilisateurs de ses planeurs non plus.
Le matin de l’accident, le pilote avait monté le planeur. Comme à son habitude, il n’avait pas utilisé de goupille de sécurité pour la liaison rotule de la gouverne de profondeur. Il a contrôlé visuellement le montage. L’après-midi, lors du décollage, le pilote a perdu le contrôle du planeur en tangage et celui-ci est entré en collision avec le sol.
Les observations réalisées sur la liaison rotule de la commande de profondeur semblent montrer qu’elle était mal ou non connectée à la suite du remontage du planeur le jour de l’accident.
Toutefois, l’usure anormale de la rotule, associée aux rebonds lors du décollage, a pu engendrer des efforts excessifs sur la liaison. Une déconnexion de la liaison rotule de la profondeur ne peut donc pas être totalement exclue.
Le BEA émet trois recommandations de sécurité:
- Recommandation FRAN-2025-002 / Sécurisation des liaisons rotules L'Hotellier
Le BEA recommande que :
- considérant que l’utilisation d’une goupille de sécurité est indiquée par L’Hotellier dans les instructions de maintenance des embouts et rotules ;
- considérant que des consignes de navigabilité avaient été émises par plusieurs autorités de l’aviation civile, dont les autorités allemandes (avant la création de l’AESA) et américaines, pour rendre la sécurisation des liaisons L’Hotellier obligatoire ;
- considérant que ces consignes n’ont pas été reprises par l’AESA et ne sont pas applicables en France ;
l'AESA impose la sécurisation des liaisons L’Hotellier, notamment par l’utilisation d’une goupille de sécurité, sur les aéronefs utilisant ces liaisons pour des parties critiques, telles que les commandes de vol. [Recommandation FRAN-2025-002]
- Recommandation FRAN-2025-003 et FRAN-2025-004 / Diffusion des instructions de maintenance
Le BEA recommande que :
- considérant que les procédures de L’Hotellier ne prévoient pas une diffusion des évolutions de l’IMA 10.01 aux détenteurs de certificat de type ;
- considérant que L’Hotellier et Centrair n’avaient pas formalisé par un contrat ou un arrangement la diffusion de ces instructions de maintenance ;
- considérant qu’au moment de la certification des ASW 20 F, l’établissement d’un contrat entre les constructeurs d’aéronefs légers et leurs fournisseurs de pièces était inhabituel ;
- considérant que les mises à jour de l’IMA 10.01 présentent un intérêt pour la sécurité, avec notamment l’ajout d’un critère de remplacement périodique des embouts et rotules impliquant une durée de vie limite pour ces pièces ;
- considérant qu’il existe de nombreux détenteurs de certificat de type utilisant des embouts et rotules L’Hotellier ;
- considérant que, pour certains aéronefs, ces pièces sont installées sur des commandes de vol ;
- considérant que plusieurs constructeurs contactés durant l’enquête n’avaient pas connaissance de la mise à jour des instructions de maintenance introduisant un critère de remplacement périodique ;
l’AESA, en coordination avec L'Hotellier, s'assure de la bonne diffusion des instructions de maintenance contenues dans l'IMA 10.01 auprès de tous les détenteurs de certificat de type utilisant dans leurs aéronefs des liaisons L'Hotellier ;
l'AESA sensibilise les détenteurs de certificat de type d'aéronefs légers à la nécessité de surveiller les mises à jour des informations de maintenance publiées par les fournisseurs de pièces critiques.
Le suivi de ces recommandations est en cours.
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Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.