Collision avec la surface de l'eau en montée initiale lors d'une évacuation sanitaire

Résumé

Le pilote décolle à 2 h 39 en piste 12 de l'aérodrome de Saint Martin Grand Case à destination de Fort-de-France. Quelques minutes plus tard à environ 3 NM, l'avion entre en collision avec la surface de la mer, légèrement à droite de l'axe de la piste. Le pilote n'a signalé aucune difficulté et n'a pas émis de message de détresse.

L'examen de l'épave n'a pas mis en évidence de défaillance technique susceptible d'affecter significativement les performances de l'avion. L'absence d'enregistreurs de vol n'a pas permis de préciser les circonstances de l'accident.

Les causes de l'accident n'ont pu être déterminées avec certitude. Cependant, l'état d'astreinte quasi-permanent pour les personnels navigants et l'exploitation en monopilote ont pu contribuer à l'accident.

Le BEA a adressé à l'AESA trois recommandations de sécurité relatives à :

- l'obligation d'emport d'enregistreurs de vols à tous les avions exploités en transport aérien commercial ;

- l'obligation de présence d'un équipage à deux pilotes en vol d'évacuation sanitaire ;

- la prise en compte des réserves autres qu'à l'aéroport dans la future réglementation relative à la sécurité en matière de limitations de temps de vol applicables aux vols d'évacuation sanitaire.

Dans l'attente de la mise en place de cette nouvelle réglementation, le BEA a adressé à la DGAC une recommandation de sécurité relative aux actions de surveillance de la DGAC, afin qu'elle s'assure que les exploitants veillent à ce que leurs pilotes, lorsqu'ils sont en réserve hors aéroport, soient aptes à entreprendre un vol à tout moment.

Causes

L'enquête n'a pas permis de déterminer les causes de l'accident. Les facteurs suivants ont pu y contribuer :

- l'exploitation de l'avion en monopilote ;

- l'absence de disposition réglementaire ne permettant pas aux autorités nationales de l'Aviation Civile de s'assurer de l'adéquation entre les objectifs opérationnels d'un exploitant et ses capacités à assurer son activité. Cette absence n'a pas pu garantir que le pilote d'astreinte était apte à entreprendre le vol.

La présence d'un enregistreur de vol aurait probablement permis de mieux préciser les circonstances de l'accident. Des données importantes ont alors manqué à l'enquête, qui n'a pas pu identifier l'ensemble des mesures susceptibles d'éviter le renouvellement d'un accident similaire.

RECOMMANDATIONS DE SECURITE

Rappel : conformément aux dispositions de l'article 17.3 du règlement n°996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l'autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l'étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues à l'article 18 du règlement précité.

4.1 Emport d'enregistreurs de vol

La présence d'enregistreurs de vol aurait probablement permis d'établir de manière plus précise les circonstances de l'accident. La réglementation n'impose pas l'emport d'enregistreurs de vol pour le type d'exploitation et la catégorie de l'aéronef de l'accident.

En conséquence, le BEA recommande que :

- l'AESA impose l'emport d'enregistreurs de vol pour les avions exploités en transport aérien commercial, quelle que soit la date de délivrance du certificat de navigabilité individuel. [Recommandation FRAN-2013-051]

4.2 Equipage à deux pilotes en vol d'évacuation sanitaire

L'enquête a montré que l'exploitation en équipage à deux aurait significativement amélioré la situation et aurait probablement pu éviter l'accident. Une modification de la réglementation relative aux conditions imposant la présence d'un équipage à deux pilotes en transport public est mise en œuvre par l'AESA. Les conclusions des travaux devraient être connues en 2020.

Le BEA estime que compte tenu des enjeux en termes de sécurité aérienne, ces délais sont trop longs dans le cas d'un vol d'évacuation sanitaire.

En conséquence, le BEA recommande que :

- l'AESA prévoie la mise en place en priorité de la réglementation imposant la présence d'un équipage à deux pilotes en vol d'évacuation sanitaire. [Recommandation FRAN-2013-052]

4.3 Prise en compte du temps d'astreinte

L'enquête a montré que, à activité presque constante, la réduction des effectifs en personnel navigant de la compagnie a entraîné une augmentation significative des périodes d'astreinte des pilotes sous forme de réserves autres qu'à l'aéroport. Dans ce contexte, le pilote et l'exploitant ont perdu la conscience du caractère opérationnel de l'astreinte. En l'absence de réglementation européenne relative aux périodes de réserves autres qu'à l'aéroport, la réglementation française définit ce type de réserves mais ne s'assure pas, lors de ces actions de surveillance, qu'un exploitant puisse garantir que ses pilotes d'astreinte sont aptes à tout moment à entreprendre un vol.

En conséquence, le BEA recommande que :

- l'AESA s'assure que la future réglementation relative à la sécurité en matière de limitations de temps de vol applicables aux vols d'évacuation sanitaire prenne en compte les réserves autres qu'à l'aéroport. [Recommandation FRAN-2013-053]

Dans l'attente de la mise en place de cette future réglementation, le BEA recommande que :

- la DGAC s'assure que, dans le cadre de ses actions de surveillance, l'exploitant veille à ce que les pilotes, lorsqu'ils sont en réserve hors aéroport, soient aptes à entreprendre un vol à tout moment. [Recommandation FRAN-2013-054].