Incident grave de l’ATR 42-500 immatriculé F-GPYF exploité par HOP! survenu le 25/03/2018 en début de descente vers Aurillac (15)

Rapport d'Enquête cat.1 : rapport au format OACI, publié à l'issue d'une enquête majeure ou complexe.

L’équipage a décollé vers 18 h 30 de Paris-Orly et a effectué au cours de la montée un premier palier au FL110.

Les constats effectués au cours de l’enquête sur les différentes attaches de la trappe du train principal gauche de l’avion ont permis d’établir que l’écrou de l’attache arrière de la trappe s’est dévissé en service jusqu’à sa perte, conduisant la trappe de train à se retrouver légèrement désalignée du fuselage. Ce désalignement a induit un excédent de traînée sur l’avion. Cette position anormale de la trappe a engendré également des efforts supplémentaires sur les autres points d’attache de la trappe de train, entraînant leur rupture successive en vol.

En début de descente vers le FL180, la trappe a basculé contre le fuselage, générant un choc ressenti par les personnes à bord de l’avion, puis s’est séparée du reste de l’avion engendrant les autres dommages constatés sur l’aéronef :

• carénages d’emplanture de l’aile endommagés ;
• rayures sur un hublot ainsi que sur le revêtement environnant ;
• déchirure du revêtement de l’intrados du volet gauche ;
• rayures sur le revêtement de l’intrados de l’aile gauche ;
• impacts de faibles dimensions sur le plan fixe vertical.

Ne comprenant pas ce qui venait de se passer mais voyant que les paramètres de vol étaient normaux, l’équipage a décidé de poursuivre la descente puis l’atterrissage à Aurillac. Ce n’est qu’au parking que les dégâts ont pu être constatés sur l’avion.

L’enquête n’a pas permis de mettre en évidence la cause exacte de la perte de l’écrou de l’attache arrière de la trappe de train de principal menant à la perte de la trappe. L’enquête a toutefois mis en évidence qu’il était probable que l’écrou en question, ainsi que le couple de serrage appliqué, étaient en inadéquation avec la configuration prévue par ATR lors de la conception initiale de l’assemblage.

L’enquête a également montré qu’un manque d’information dans la documentation de maintenance générique du constructeur et la difficulté à y identifier les informations pertinentes peuvent conduire, par des combinaisons de facteurs organisationnels et humains, à l’installation de combinaisons vis/écrou en dehors de l’état de l’art. Les conséquences de ces écarts aux bonnes pratiques sur la tenue de l’assemblage n’ont pu être déterminées précisément au cours de l’enquête mais peuvent tendre vers une perte de fonction de l’assemblage.

Ainsi, le BEA émet deux recommandations de sécurité à l’attention d’ATR. Celles-ci portent sur une revue de la documentation de maintenance générique du constructeur concernant les assemblages vissés, et particulièrement sur les notions de couple de serrage à appliquer, d’interchangeabilité des pièces et de réutilisation des écrous auto-freinés.