Incident grave du Boeing 737-800 immatriculé 7T-VJM exploité par Air Algérie survenu le 06/12/2019 à Paris-Orly (94)

Rapport d'Enquête cat.2 : rapport de format simplifié, adapté aux circonstances de l'événement et aux enjeux de l'enquête.

Alors que l’avion était en finale en piste 25 à Orly, une alarme du système de surveillance des mouvements au sol et de détection automatique d’incursions sur piste (RIMCAS) s’est déclenchée en raison de la présence d’un véhicule de lutte aviaire aux abords des servitudes de piste. Le véhicule de lutte aviaire était pourtant derrière le point d’attente et en dehors des servitudes de piste. Le déclenchement erroné de l’alarme RIMCAS était dû à la non prise en compte, dans le paramétrage du système, du déplacement du point d’attente à la suite de travaux.
En raison de l’alarme RIMCAS et en l’absence de réponse du conducteur du véhicule, le contrôleur a ordonné à l’équipage de remettre les gaz alors qu’il avait passé l’altitude de décision (DA).
L’équipage a remis les gaz en affichant initialement une poussée et une assiette qui ont engendré une vitesse verticale élevée. Il a ensuite engagé l’automanette (A/T) alors que le pilote automatique (A/P) était désengagé. Le virage à gauche a été débuté tardivement et l’inclinaison élevée a déclenché l’alarme « Bank Angle ». L’altitude de l’approche interrompue a été dépassée au cours du virage. Sous l’effet combiné d’une action à piquer du PF et de la diminution de poussée par l’A/T, l’avion est ensuite redescendu sous 2 000 ft. Le contrôleur a alors autorisé l’équipage à monter vers 3 000 ft. La sélection de cette altitude par l’équipage a provoqué une réversion en mode V/S avec la vitesse verticale instantanée pour cible (-1 100 ft/min).
L’équipage a ensuite suivi les indications du directeur de vol (F/D) pendant une vingtaine de secondes. Au cours de la descente, le contrôleur a interpellé l’équipage à trois reprises et l’alerte DON’T SINK s’est déclenchée et est restée active pendant 45 s.
L’équipage a arrêté la descente vers 1 300 ft et a mis l’avion en palier pendant 30 s en accélérant jusqu’à 292 kt. Il a ensuite repris la montée vers 3 000 ft. Après avoir stabilisé l’avion à 3 000 ft, l’équipage a effectué une deuxième approche sans incident.