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Incident grave survenu au Boeing 737 -809 immatriculé EC-NGC exploité par Albastar et à l'Embraer 190 immatriculé F-HBLD exploité par Hop! le 21/07/2023 en croisière

Défaillance non détectée de transpondeur en vol, suivi d’une trajectoire conflictuelle en espace RVSM sans contact radar

Autorité en charge

France - BEA

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

En croisière au FL 350, lors du vol LAV4651 du Boeing 737-809 exploité par Albastar entre l’aéroport de Londres-Stansted (Royaume-Uni) et celui de Tarbes-Lourdes-Pyrénées (65), le transpondeur activé par l’équipage a cessé d’émettre toute information de réponse aux interrogations des stations radar au sol et des systèmes anticollision embarqués (ACAS) des aéronefs à proximité. Ce dysfonctionnement a entraîné la perte de contact radar du vol LAV4651 ainsi que l’impossibilité pour les systèmes ACAS des avions évoluant à proximité et les systèmes sol de prévention des collisions (STCA) à disposition des contrôleurs, de le détecter et de le suivre.

Ni l’équipage du vol LAV4651 ni les contrôleurs aériens du secteur de contrôle dans lequel évoluait l’avion n’ont perçu ou pris en compte les dispositifs censés les alerter en cas de défaillance d’un transpondeur :
• l’équipage, de son côté, n’a pas vu le voyant ambre ATC FAIL situé sur le panneau entre les deux sièges du poste de pilotage (ATC Control Panel) qui s’est probablement allumé en vol d’après les examens réalisés lors de l’enquête ;
• les contrôleurs aériens, de leur côté, n’ont pas perçu différentes alarmes visuelles qui se sont affichées sur leurs écrans et ont acquitté en effaçant le marqueur qui signalait une perte de suivi de la piste radar.

Le contact radio aux environs du point de compte rendu obligatoire de position BALAN, situé à la frontière des secteurs du CRNA Ouest et Sud-Ouest, constituait une possibilité de récupération de la situation. Le premier contrôleur radariste (PCR) a demandé à l’équipage de faire route directement vers ce point, défini comme un point de compte rendu obligatoire de position. L’équipage, en l’absence de demande explicite de la part des contrôleurs de le contacter à l’approche de BALAN, a poursuivi sa route selon celle inscrite au plan de vol.

Environ 20 minutes après la panne de transpondeur, le Boeing 737 a croisé la route d’un Embraer 190 exploité par HOP! (vol AFR21YB) au même niveau de vol avec une séparation horizontale minimale de 2,6 NM pour un espacement minimal requis de 5 NM. Malgré la défaillance de transpondeur, le TCAS du Boeing 737 fonctionnait. À partir des informations reçues du transpondeur et du TCAS de l’Embraer 190, les algorithmes du TCAS du 737 ont déterminé que l’Embraer ne constituait pas une menace de collision. Aucun avis de trafic (TA) ou de résolution (RA) n’a ainsi été émis à bord du Boeing 737. En revanche, l’équipage de l’Embraer 190 n’a eu aucune information de position et d’évolution du Boeing 737 et a de fait été surpris de le voir croiser sa route devant lui au même niveau de vol.

Dans le même temps, la détection au radar primaire par un contrôleur aérien militaire du Centre de Détection et de Contrôle (CDC) militaire de Cinq-Mars-la Pile (37) a permis, après plusieurs coordinations entre les CRNA Sud-Ouest et Ouest, et après la perte de séparation entre les deux avions, de récupérer le contact radar du vol LAV4651 et la poursuite du vol jusqu’à destination sans autre anomalie.

Le BEA a émis quatre recommandations de sécurité relatives aux thèmes suivants :
• les spécifications de certification des systèmes de communication, navigation et surveillance (CS-ACNS) ;
• les dispositifs pour attirer l’attention des contrôleurs aériens ;
• la gestion globale des risques de sécurité par le prestataire de service de la navigation aérienne en France ;
• les points de compte rendu obligatoire.
 

Rapport final: Le BEA émet 4 recommandations de sécurité


Le suivi de ces recommandations est en cours

Suivi disponible sur SRIS2: cliquez ici


Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.