Incident grave survenu au Cessna 525 immatriculé F-HMSG exploité par Valljet le 28/10/2023 sur l'aéroport Paris - Le Bourget (93)

L’avion a été remis en service après des opérations de maintenance qui incluaient l’inspection visuelle du puits de train d’atterrissage avant. Cependant, la tâche relative à la fermeture des trappes du train d’atterrissage avant, après son inspection, n’a pas été réalisée. Trois techniciens de l’atelier de maintenance sont intervenus sur l’avion, l’un d’eux, non qualifié sur le type avion, assumant le rôle de chef d’équipe en l’absence de l’unique chef d’équipe du secteur Citation de l’atelier.

Les techniciens ont tous indiqué a posteriori une fatigue importante à l’issue de leur semaine de travail, accentuée par une réorganisation des tâches demandée par le Fleet technical manager de l’exploitant Valljet. Cette situation a engendré, selon les techniciens, de nombreux déplacements d’avions dans le hangar et sur le parking, augmentant ainsi la charge de travail globale.

Afin de déplacer le F-HMSG sans endommager les trappes du train avant dont les bielles n’étaient pas connectées, l’un des techniciens a fermé celles-ci à l’aide de bandes d’adhésif en aluminium et une flamme rouge a été placée.

Avant le point fixe de l’avion sur le parking, le technicien ayant pris le rôle de chef d’équipe a retiré la flamme rouge sans remarquer les bandes d’adhésif en aluminium. Il pensait que la tâche de maintenance sur le train d’atterrissage avant avait été entièrement réalisée.

À la fin des opérations de maintenance, le technicien chargé de l’APRS ne s’est pas attardé sur le train d’atterrissage avant et n’a pas identifié que la tâche liée à l’inspection du train d’atterrissage avant n’avait pas été terminée. En effet, les bielles d’actionnement des trappes de train n’étaient pas fixées et les vis étaient encore accrochées dans un sachet au niveau du train avant. La carte de travail renseignée par le technicien qui avait fait l’inspection ne laissait pas apparaître ces informations.

Après ces opérations de maintenance, les deux agents chargés du tractage de l’avion entre le parking de l’atelier de maintenance et le parking de l’exploitant n’ont pas remarqué les bandes d’adhésif en aluminium. De plus, les deux pilotes, lors de l’inspection extérieure de l’avion avant le vol, de nuit, ne les ont pas remarquées non plus.

Après le décollage, lorsque l’équipage a commandé la rentrée du train d’atterrissage, l’absence de fixation des bielles des trappes du train d’atterrissage avant a perturbé le mouvement des trappes, provoquant un blocage du train avec les trappes.

L’application des procédures d’urgence n’a pas permis de corriger le problème. L'équipage a alors choisi de consommer un maximum de carburant avant d’atterrir afin de limiter les conséquences de l’atterrissage avec le train avant non verrouillé.

À l’atterrissage, le contact de la partie avant de l’avion avec la piste n’a entraîné aucun incident particulier.

Au cours du vol qui a duré environ trois heures, et pendant lequel la panne du train d’atterrissage rencontrée ne présentait pas d’urgence, de nombreuses propositions des contrôleurs, des pilotes et des pompiers ont été discutées et envisagées, voire improvisées, sans que celles-ci soient évaluées ou objectivées par un processus décisionnel structuré.

Enfin, les constats réalisés par l’OSAC à la suite de l’incident grave ont notamment mis en évidence, au sein de l’atelier de maintenance, des écarts cohérents avec les éléments collectés au cours de l’enquête par le BEA, avec notamment des écarts relatifs à :

• la gestion des techniciens et leur supervision ;
• la bonne vérification des cartes de travail, par le personnel de soutien et de certification.

Ces écarts ont depuis fait l’objet d’actions correctives de l’atelier approuvées par l’OSAC.