Sortie longitudinale de piste, collision avec un bâtiment, incendie.

Vol AD Porto Alegre - AD Sao Paulo Congonhas(Brésil)

L'avion se présente de nuit en finale sur la piste 35 L revêtue. Cette piste mesure 1 940 mètres. Après l'arrondi, le commandant de bord aux commandes recule la manette du moteur gauche jusqu'à la position "IDLE", laissant la manette du moteur droit dans le cran "CLIMB". Il actionne ensuite l'inverseur de poussée du moteur gauche, créant ainsi une dissymétrie de poussée entre les deux moteurs. La position "CLIMB" de la manette droite inhibe les "ground spoilers" et l'activation du freinage automatique. L'équipage ne parvient pas à ralentir l'avion qui sort latéralement puis longitudinalement de piste. L'avion survole une route en contrebas et entre en collision avec un bâtiment. Un incendie se déclare immédiatement.

L'inverseur de poussée du moteur droit était hors service. En raison d'une panne, il avait été désactivé par une équipe de maintenance quelques jours jours auparavant. L'information était disponible dans la documentation de l'avion. Elle était connue de l'équipage. La procédure préconisée par le constructeur depuis avril 2006 est d'actionner les deux inverseurs même lorsque l'un d'eux est inopérant. Cette procédure était connue de l'équipage. Le vent était d'environ 3 kt du nord / nord-ouest. La piste était mouillée; elle avait été refaite récemment mais n'était pas encore rainurée.

Le CENIPA, organisme d'enquête du Brésil, a publié un rapport final le 29 octobre 2009. (<http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/advertencia.php?pdf=RF3054.pdf>)