Cette rubrique présente quelques thématiques opérationnelles de sécurité relatives au transport aérien commercial, impliquant principalement des avions de grande capacité. Ces thématiques sont illustrées avec les derniers rapports publiés par le BEA et certains rapports d’enquêtes étrangères au cours desquelles le BEA a été impliqué au titre de représentant accrédité.
La valeur du QNH saisie à bord dépend d’une chaine de transmission de l’information soumise à différentes sources d’erreurs, notamment humaines. L’erreur de calage altimétrique est une menace qui expose directement au risque de CFIT. Cette menace est connue depuis longtemps, mais la généralisation des procédures ILS a probablement contribué à la masquer durablement ainsi que ses conséquences et, par la même occasion, à réduire la conscience de ce risque parmi les pilotes. Pourtant, lors des approches Baro-VNAV, de plus en plus répandues, l’utilisation d’un QNH incorrect conduit à suivre un plan de descente parallèle auplan publié sans indice saillant pour l’équipage lui permettant de prendre conscience de la situation.
1. Erreur de collationnement du calage altimétrique (QNH), déclenchement d’une alerte MSAW en approche finale
L’enquête sur l’incident grave survenu au Bombardier CRJ-1000 immatriculé F-HMLD le 20 octobre 2021 en approche à Nantes dans des conditions météorologiques dégradées liées à une forte dépression a révélé que l’équipage a collationné une valeur de QNH de 1 021 alors que la valeur 1 002 avait été fournie par le contrôleur qui l’autorisait à faire une approche RNP pour la piste 21. Le contrôleur n’a pas relevé l’erreur et l’équipage n’a pas comparé la valeur avec une autre source d’information comme prévu par les procédures de l’exploitant. L’avion est descendu sur un plan environ 530 ft plus bas que la trajectoire publiée et a déclenché une alerte MSAW. Le contrôleur aérien en a immédiatement informé l’équipage.
2. Transmission d’un calage altimétrique (QNH) erroné par le contrôleur aérien, quasi-collision avec le sol lors d’une procédure d’approche satellitaire avec guidage vertical barométrique
L’incident grave survenu à l’Airbus A320 immatriculé 9H-EMU le 23 mai 2022 en approche à Paris-Charles de Gaulle résulte de la transmission par le contrôleur d’une valeur de QNH erronée de 10 hPa (1 011 au lieu de 1 001). L’avion est descendu sur un plan environ 280 ft plus bas que la trajectoire publiée. Les procédures opérationnelles des équipages et celles des contrôleurs aériens n’ont pas permis de prévenir l’usage d’un calage altimétrique erroné. Par ailleurs, ni les instruments de l’avion ni les outils du contrôleur aérien n’étaient prévus pour détecter ce type d’erreur. N’ayant pas acquis les références visuelles nécessaires, l’équipage a décidé d’interrompre l’approche lorsque l’altitude affichée correspondait aux minima retenus. Au cours de la manœuvre, l’avion est passé à 6 ft RA du sol, à 0,9 NM du seuil de piste, en dehors des limites de l’aéroport Paris-Charles de Gaulle. Aucune alerte EGPWS n’a été déclenchée.
3. Insertion d’une valeur de QNH incorrecte, descente sous le plan d’approche publié, activation de l’EGPWS, interruption de l’approche
[Enquête de l’autorité de l’Australie]
L’équipage de l’Airbus A320 immatriculé VH-VGT a réalisé une approche RNP à Gold Coast avec une valeur erronée de QNH (1 025 hPa au lieu de 1 018). L’avion est descendu sur un plan environ 200 ft plus bas que celui publié. Le rapport d’enquête indique que la valeur correcte du QNH fournie par l’ATIS a été insérée avant le début de la descente dans le FMGC en vue de l’approche. Lors de la descente, au moment de la transition, une communication radio a empêché le copilote, PF, d’appeler la procédure consistant en le calage des altimètres à partir de la page « approche » du FMGC. Il a tenté d’alerter visuellement le CDB, PM, , mais en l’absence de réponse et d’affichage de la page « approche », il a utilisé pour régler son altimètre l’information notée manuellement à partir de l’ATIS. Il a alors possiblement confondu avec la valeur de la nébulosité (025) ou de la température (25 °C). Lorsque le PM a de nouveau été disponible, il n’a pas affiché la page « approche » et le PF a annoncé le calage 1 025 qui a été utilisé par le PM. La vérification croisée s’est faite sur cette valeur. Vers 1 000 ft AMSL, le PF a exprimé un doute quant au plan d’approche. L’annonce automatique à 500 ft RA a conforté le PF dans l’idée que le plan était incorrect. À 159 ft RA, une alerte EGPWS « TERRAIN » a retenti et l’équipage a interrompul’approche.
