Incident grave de l'Airbus A320 immatriculé 9H-EMU exploité par AirHub survenu le 23/05/2022 à AD Paris-Charles de Gaulle (95)

Progression de l'enquête En cours
Progress: 50%

Vol commercial AD Stockholm/Arlanda (Suède) - AD Paris Charles de Gaulle (95).

L’équipage conduit une approche RNP (LNAV/VNAV) pour la piste 27R à Paris Charles de Gaulle. En raison d’une erreur de QNH (1011 au lieu de 1001), l’approche est effectuée sous le plan de descente. L’alarme MSAW est déclenchée. L’équipage interrompt l’approche à faible hauteur avant la piste, sans avoir acquis de références visuelles extérieures.

La seconde approche est également réalisée en dessous du plan de descente et donne lieu au déclenchement de l’alarme MSAW. Après acquisition du contact visuel avec la piste, l’équipage corrige la trajectoire avant d'atterrir sans autre incident.

Publications

Le BEA émet 6 recommandations de sécurité:

Le BEA recommande :

• Considérant que pendant la courte durée de cet événement, un QNH erroné a été donné à deux équipages par un contrôleur ;

• Considérant que pendant la courte durée de cet événement, deux contrôleurs aériens n’ont pas relevé les collationnements de QNH erronés ;

• Considérant que le système MSAW, lorsque disponible, peut être considéré comme une des dernières barrières pour éviter un CFIT ;

• Considérant que la phraséologie standard d’une alarme MSAW n’a pas été utilisée, notamment sans rappel du QNH,

que les services de la navigation aérienne de Paris-Charles de Gaulle :

- S’assurent sans délai que les contrôleurs aériens soient conscients de l’importance du QNH lors des approches utilisant la fonction baro-VNAV, en relation avec le risque de CFIT [Recommandation FRAN-2022-005] 

- S’assurent sans délai que les contrôleurs aériens soient conscients de l’importance de la vérification des éléments collationnés par les équipages [Recommandation FRAN-2022-006]

- S’assurent sans délai que les contrôleurs aériens appliquent strictement la phraséologie d’urgence associée à une alarme MSAW, notamment en fournissant le QNH [Recommandation FRAN-2022-007]

- Mettent en place sans délai une procédure pour les contrôleurs aériens afin de réduire le risque qu’un QNH erroné soit utilisé par les équipages lors d’approches utilisant la fonction baro-VNAV, possiblement en répétant le QNH à un moment approprié de l’approche [Recommandation FRAN-2022-008]

• Considérant que le QNH donné dans les informations de l’ATIS et par le contrôleur aérien d’approche différaient de 10 hPa, ce qui est supérieur à ce qui pourrait résulter de fluctuations atmosphériques et ce qui n’a pas été relevé par l’équipage ;

• Considérant que la documentation opérationnelle de l’exploitant ne met pas en évidence l’importance du QNH pour les approches utilisant la fonction baro-VNAV en relation avec le risque de CFIT ;

• Considérant que les procédures opérationnelles de l’exploitant concernant les approches utilisant la fonction baro-VNAV ne sont pas robustes aux erreurs de QNH communes aux deux altimètres,

que Airhub Airlines :

- S’assure sans délai que les équipages soient conscients de l’importance du QNH lors des approches utilisant la fonction baro-VNAV en relation avec le risque de CFIT [Recommandation FRAN-2022-009]

- Mette en place sans délai une procédure pour les équipages afin de réduire le risque d’une erreur de calage altimétrique lors d’approches utilisant la fonction baroVNAV, possiblement avec une vérification du QNH avec une source d’information indépendante comme les informations ATIS lorsque disponibles ou en faisant confirmer le QNH avec le contrôleur aérien [Recommandation FRAN-2022-010]

Le suivi de ces recommandations est en cours

Suivi disponible sur SRIS2: cliquez ici

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Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.