Recommandations 2023
Recommandations de sécurité émises en 2023
Le tableau ci-dessous présente les recommandations émises par le BEA en 2023 avec leur statut:
(-) échanges en cours
(✓) dossier clôturé avec réponse du destinataire adéquate
(✗) dossier clôturé avec réponse du destinataire inadéquate
Pour prendre connaissance du rapport d'enquête dans le cadre duquel la recommandation a été émise et pour accéder à la recommandation dans son intégralité, cliquer sur le numéro de référence (première colonne).
Numéro | Statut | Immatriculation Aéronef | Titre | Recommandation | Destinataire | Date Emission | Date de réception | Mots-clefs |
| 2023-001 | ✗ | 9H-FAM Embraer - EMB500 | Amélioration de la conscience de la situation des équipages lors des opérations en conditions givrantes | L'ANAC en coordination avec Embraer évalue l’amélioration en termes de sécurité de l’installation d’un détecteur de glace sur tous les EMB-500 Phenom 100 et le besoin d’imposer cette modification sur tous les Phenom 100 autorisés de vol en conditions givrantes. | ANAC | 31/01/2023 | 07/05/2024 | Systèmes de l'aéronef |
| 2023-002 | ✓ | 9H-FAM Embraer - EMB500 | Prise en compte par les opérateurs des contraintes opérationnelles liées à l’exploitation en conditions givrantes | L'AESA, en coordination avec les autorités nationales de surveillance, sensibilisent, dans une optique de promotion de la sécurité, les exploitants à mieux prendre en considération dès la préparation des vols les performances à l’atterrissage des aéronefs dont les performances en conditions givrantes et en conditions non givrantes présentent des écarts significatifs. | AESA | 31/01/2023 | 09/06/2023 | Opérations de l’aéronef Promotion de la sécurité |
| 2023-003 | 9H-FAM Embraer - EMB500 | Prise en compte des contraintes opérationnelles lors du processus de certification | L’AESA envisage de revoir les critères de certification (en appliquant par exemple des conditions spéciales) quand un aéronef présente des écarts entre ses performances en conditions givrantes et non givrantes tels que cela conduit à des contraintes opérationnelles difficilement gérables par les équipages. | AESA | 31/01/2023 | Certification de l'aéronef | ||
| 2023-004 | ✓ | F-HGRE Guimal - Cabri G2 | Améliorations de la formation sur le contrôle en lacet sur Cabri G2 | Hélicoptères Guimbal fournisse à tous les organismes de formation plus de précisions ou recommandations sur la manière d’enseigner, sur les plans théorique et pratique, le contrôle en lacet sur Cabri G2. | Guimbal | 17/02/2023 | 07/07/2023 | Entraînement Compétences |
| 2023-005 | ✓ | F-BXEU Robin - DR400 | Parachute de secours des ULM Pioneer 300 | Alpi Aviation revoie le montage des câbles reliant le parachute de secours à la structure des Pioneer 300 déjà livrés et en production afin de s’assurer que ce dispositif réponde correctement aux spécifications annoncées. | Alpi Aviation | 24/03/2023 | 23/05/2023 | Equipement de l'aéronef Conception Production Fabrication |
| 2023-006 | - | F-BXEU Robin - DR400 | Interopérabilité des systèmes de détection de trafic | L'AESA promeuve une interopérabilité sortante des systèmes de visibilité électronique, en s’appuyant par exemple sur le développement d’une norme sur les formats d’échange et l’attribution d’une fréquence aéronautique dédiée dans un objectif de promotion de la sécurité. | AESA | 24/03/2023 | Autre | |
| 2023-007 | ✓ | F-HMLD Bombardier - CRJ-1000 | Mise en cohérence des procédures et de la phraséologie en cas d'alarme relief | La DSNA, sans attendre les autres actions attendues de l'AESA et de l'OACI, s'assure que l'ensemble des documents relatifs à la phraséologie et aux procédures MSAW évolue dans le sens de : • mentionner systématiquement l'urgence de la situation, • rappeler systématiquement le QNH dans le message à utiliser par les contrôleurs en cas d'alarme MSAW. | DSNA | 31/03/2023 | 07/07/2023 | Services de la navigation aérienne |
| 2023-008 | ✗ | F-HMLD Bombardier - CRJ-1000 | Mise en cohérence des procédures et de la phraséologie en cas d'alarme relief | L'AESA, sans attendre une évolution des documents de l’OACI, développe des guides (Guidance Material (GM)) visant à clarifier dans le règlement SERA les procédures et la phraséologie à utiliser par les contrôleurs à destination des équipages en cas d’alarme MSAW, et s’assure que le SERA évolue dans le sens de mentionner systématiquement l’urgence de la situation et de rappeler systématiquement le QNH dans le message à utiliser par les contrôleurs en cas d’alarme MSAW. | AESA | 31/03/2023 | Services de la navigation aérienne | |
| 2023-009 | ✗ | F-HMLD Bombardier - CRJ-1000 | Mise en cohérence des procédures et de la phraséologie en cas d'alarme relief | L'AESA engage les actions internationales en lien avec l'OACI pour résoudre également les incohérences et ambiguïtés dans le Doc 4444 et le Doc 9432 afin que ceux-ci autorisent systématiquement l'information d'urgence et de QNH et évoluent si possible vers une phraséologie simple et unifiée | AESA | 31/03/2023 | 24/08/2023 | Services de la navigation aérienne |
| 2023-010 | - | F-HMLD Bombardier - CRJ-1000 | Mise en cohérence des procédures et de la phraséologie en cas d'alarme relief | L’OACI s’assure que les incohérences entre procédures et phraséologie en cas d’alarme MSAW figurant dans les Doc 4444 et le Doc 9432 soient levées, et s’assure que ces documents évoluent dans le sens de mentionner systématiquement l’urgence de la situation et de rappeler le QNH dans le message à utiliser par les contrôleurs en cas d’alarme MSAW. | OACI | 31/03/2023 | Services de la navigation aérienne | |
| 2023-011 | ✓ | F-GGYC Mudry - CAP10 | Critères médicaux d’aptitude à la pratique de la voltige hors cadre de compétition | La DSAC, par l’intermédiaire de son Pôle Médical, sensibilise les médecins agréés aéronautique pour qu’ils puissent être en mesure de prodiguer des conseils adaptés à l’état de santé des pilotes pratiquant la voltige, et de leur prescrire le cas échéant une exploration médicale pour évaluer de la façon la plus complète leur capacité à supporter les contraintes physiologiques liées à la pratique de cette activité. | DSAC | 28/04/2023 | 05/10/2023 | Médical Facteurs Humains |
| 2023-012 | - | F-GGYC Mudry - CAP10 | Conséquences de l’« effet push-pull » et risques associés au G-LOC | La FFA sensibilise les pilotes pratiquant la voltige sur la dangerosité de certaines évolutions qui peuvent amener aux limites physiologiques du corps humain. | FFA | 28/04/2023 | Promotion de la sécurité | |
| 2023-013 | - | F-HBXK Embraer - ERJ170 | La DSNA révise la démonstration de conformité à l’exigence règlementaire ATS.TR.255 du règlement (UE) 2017/373, en particulier le point relatif à la distance minimum entre axes de pistes et la divergence entre les trajectoires de départ et de remise de gaz pour des opérations parallèles spécialisées, pour qu’elle prenne en compte les observations mises en évidence par cet incident. | DGAC | 31/05/2023 | Services de la navigation aérienne | ||
| 2023-014 | - | F-HBXK Embraer - ERJ170 | La DSAC réévalue sa décision d’approbation de l’AltMOC présenté par la DSNA sur le point particulier du moyen de conformité alternatif à l’AMC4 ATS.TR.255. | OACI | 31/05/2023 | Opérations de l’aéronef Services de la navigation aérienne | ||
| 2023-015 | - | F-HBXK Embraer - ERJ170 | L’OACI évalue l’opportunité de recommander l’adaptation des opérations parallèles spécialisées lorsque certaines conditions météorologiques indiquées par les autorités ATS compétentes (cisaillement du vent, turbulence, courant descendant, vent traversier ou autre phénomène météorologique significatif, comme un orage) risquent de causer une augmentation des écarts par rapport aux trajectoires établies, au point que la sécurité peut être compromise. | OACI | 31/05/2023 | Services de la navigation aérienne | ||
| 2023-016 | ✓ | F-HGPG Cessna - 525 | Documentation de maintenance publiée par Textron Aviation | Textron Aviation complète la documentation de maintenance pour préciser la conduite à tenir en cas d’anomalie du système anémo-barométrique pour toutes les versions de Cessna 525, y compris pour les avions modifiés par le SB525-34-41. | Textron aviation | 10/07/2023 | 09/10/2023 | Maintenance de l'aéronef |
| 2023-017 | ✓ | F-HGPG Cessna - 525 | Notification des défaillances techniques chez l’exploitant Valljet | L’exploitant Valljet revoie son organisation, ses procédures et ses pratiques pour que les commandants de bord soient incités, conformément à l’exigence CAT.GEN.MPA.105 du règlement européen consolidé N°965/2012 dit « Air Ops », à renseigner eux-mêmes immédiatement les CRM relatifs aux défauts constatés à l’issue de chaque vol, sans devoir obtenir de validation préalable par un responsable d’exploitation ou par un pilote expert, et sans crainte que des mesures restrictives à leur encontre ne soient prises. | Valljet | 10/07/2023 | 28/02/2024 | Entraînement Compétences |
| 2023-018 | ✓ | F-HGPG Cessna - 525 | Notification des défaillances techniques chez l’exploitant Valljet | La DSAC s’assure que l’exploitant Valljet reste en pleine conformité avec le paragraphe CAT.GEN.MPA.105 du règlement européen consolidé (UE) N°965/2012 dit « Air Ops », au titre de l’exigence ARO.GEN.300 du même règlement, en recherchant activement toutes les informations utiles, telles que les comptes rendus des équipages, les données recueillies par l’OSAC au titre de la surveillance du CAMO de l’exploitant et de l’atelier de maintenance Part 145, et les échanges et correspondances entre les opérations aériennes, le CAMO, ainsi que le ou les atelier(s) de maintenance Part 145 auquel (auxquels) l’exploitant fait appel. | DSAC | 10/07/2023 | 21/11/2023 | Audits Surveillance |
| 2023-019 | ✓ | F-HGPG Cessna - 525 | Fiche réflexe d’urgence pour le contrôleur | La DSNA s’assure que la procédure d’urgence relative au doute annoncé par un pilote sur l’altitude de son vol fasse l’objet d’une fiche réflexe d’urgence, mise à la disposition des contrôleurs sur leur position de contrôle et soit accompagnée d’une formation récurrente sur simulateur. | DSNA | 10/07/2023 | 12/12/2023 | Services de la navigation aérienne |
| 2023-020 | - | F-HGPG Cessna - 525 | Informations transmises par le CNOA | le CNOA détermine les limites de ses systèmes et des données à sa disposition pour fournir des informations pertinentes aux partenaires aériens. | CNOA | 10/07/2023 | Services de la navigation aérienne | |
| 2023-021 | - | F-HGPG Cessna - 525 | Analyse du risque que constitue la défaillance d’une chaîne barométrique | L’AESA poursuive et mène à bien l’analyse du risque que constitue la défaillance d’une chaîne barométrique en s’attachant à considérer le système dans sa globalité, et en tire le cas échéant les conclusions en matière d’actions de sécurité. | AESA | 10/07/2023 | Gestion du risque pour la sécurité | |
| 2023-022 | 59DUJ JMB - VL-3 | La DSNA revoie l’organisation du service d’information de vol, le positionnement de ce service par rapport à l’ensemble des services aériens rendus par la DSNA et la formation des agents rendant ce service dans les espaces aériens français en prêtant une attention particulière aux sujets suivants : -la coordination entre les centres et l’affichage automatique des plans de vols VFR actifs afin que les agents puissent suffisamment anticiper l’arrivée des vols VFR, -la répartition des effectifs en poste en fonction du volume de trafic VFR, -la formation et les niveaux de compétences nécessaires pour assurer l’information de vol, -la formation spécifique à la détection et l’assistance des vols VFR en difficulté même sans émission d’un message de détresse ni verbalisation du pilote, -les équipements permettant aux agents d’avoir une conscience en temps réel de la situation météorologique en route ainsi que des conditions météorologiques à grande échelle susceptibles d’empêcher les vols VFR de poursuivre leur navigation. | DSNA | 11/08/2023 | Services de la navigation aérienne | |||
| 2023-023 | - | OE-INE Airbus - A320 | La DSNA équipe les centres de contrôle d’un moyen automatique et nominatif d’enregistrement de présence des contrôleurs sur position et sur le lieu de travail, et s’assure que ces informations soient utilisables par les services de la DSNA, notamment pour s’assurer de l’adéquation des effectifs et permettre l’analyse des événements de sécurité. | DSNA | 19/12/2023 | Formation /Compétences/ Contrôle | ||
| 2023-024 | - | Étude feu | Poursuite de travaux en considérant les effets d’une surpression dans le circuit oxygène | L’AESA en collaboration avec les constructeurs conduise des analyses de risque complémentaires pour prendre en compte l’hypothèse d’une surpression dans le circuit de distribution et ses conséquences en termes de mécanismes de défaillances. Les résultats devront notamment être analysés au regard de facteurs explicatifs potentiels de l’accident du vol MS804.Ces analyses pourront nécessiter la conduite d’essais complémentaires dans le cadre d’un programme de recherche. | AESA | 29/12/2023 | Equipement de l'aéronef | |
| 2023-025 | - | Étude feu | Propagation d’un feu alimenté par une fuite d’oxygène | L’AESA évalue la pertinence que les procédures feu/fumée dans le cockpit intègrent une reconnaissance d’un feu oxygéné (identifiable par un bruit caractéristique comparable à celui d’un chalumeau) et une coupure immédiate de l’arrivée d’oxygène dans ce cas, et qu’elle revoie le cas échéant les exigences d’installation et d’emport de moyens de protection indépendants du système de distribution d’oxygène | AESA | 29/12/2023 | Opérations de l’aéronef | |
| 2023-026 | - | Étude feu | Risque lié à l’utilisation de cigarettes dans le cockpit | L’AESA s’assure que : o le danger représenté par une cigarette incandescente dans le cockpit soit pris en compte et les risques associés évalués et, o la règlementation de certification ou opérationnelle soit amendée le cas échéant | AESA | 29/12/2023 | Opérations de l’aéronef Certification de l’aéronef |