Cette rubrique présente quelques thématiques opérationnelles de sécurité relatives au transport aérien commercial, impliquant principalement des avions de grande capacité. Ces thématiques sont illustrées avec les derniers rapports publiés par le BEA et certains rapports d’enquêtes étrangères au cours desquelles le BEA a été impliqué au titre de représentant accrédité.
La gestion de l’énergie de l’avion nécessite une attention particulière de la part de l’équipage dès le début de la descente, et se poursuit lors de l’approche jusqu’à l’atterrissage. Quel que soit le niveau d’utilisation des automatismes choisi par l’équipage, notamment en approche finale, ce dernier doit le connaître et avoir conscience des limites associées. Lors de l’approche, il est attendu que l’équipage suive les consignes publiées à l’AIP et celles émises par le contrôle aérien. Il doit également appliquer les procédures et techniques prévues dans la documentation du constructeur et de l’exploitant, notamment concernant la configuration et la réduction de vitesse, tout en s’adaptant au contexte opérationnel du vol. La mise en œuvre des principes du CRM, et en particulier une surveillance adaptée de la part du PM, doit favoriser la gestion de l’énergie de l’avion.
Une énergie mal gérée expose aux risques de sortie de piste, d’atterrissage dur, d’atterrissage avant la piste, de tailstrike, voire de décrochage.
1.Approche non stabilisée, atterrissage long, sortie longitudinale de piste
L’Embraer EMB145 immatriculé F-HYOG est sorti longitudinalement de piste lors de son atterrissage à Paris-Orly le 20 octobre 2022 en conditions orageuses. L’enquête a montré que le CRM défaillant a contribué à la réalisation d’une approche finale avec une vitesse trop importante, au-dessus du plan et avec une configuration différente de celle prévue lors du briefing. L’équipage n’a pas détecté le changement de direction du vent dont la composante arrière est devenue significative. L’intervention non coordonnée du PM sur les commandes, au détriment du rôle attendu en matière de surveillance, n’a pas permis à l’équipage d’envisager l’interruption de l’approche. Il en a résulté un atterrissage long avec une vitesse élevée.
2. Approche non stabilisée, déclenchement des alertes MSAW et Glide Slope
L’enquête sur l’incident survenu à l’Airbus A318 immatriculé F-GUGM le 12 septembre 2020 en approche à Paris-Orly a montré comment l’équipage, en l’absence de pression extérieure, a réalisé une approche à vitesse élevée et poursuivi l’atterrissage malgré une forte déstabilisation. Les alertes MSAW (alerte de proximité du sol à disposition des contrôleurs aériens sur certains aérodromes) et Glide Slope(côté bord) ont été déclenchées au cours de l’approche. L’enquête a montré que l’équipage a réalisé l’approche en dehors du cadre des SOP, sans suivre le profil de vol recommandé par le constructeur. Ce profil permet une gestion de l’énergie en approche compatible avec un atterrissage en sécurité. Lors de l’approche finale, l’attention portée par l’équipage à résorber l’énergie excessive a contribué à dégrader la surveillance exercée par le PM. L’avion est passé à 500 ft sol à Vref+26 kt. Le rapport souligne que, sans en avoir conscience, l’équipage avait probablement à ce moment-là très peu de ressources mentales disponibles pour faire face à un événement imprévu.
3. Capture d’un lobe secondaire de l’ILS en approche, augmentation de l’assiette sous pilote automatique, activation des protections du domaine de vol
L’enquête sur l’incident survenu à l’Airbus A318 immatriculé F-GUGD le 20 décembre 2019 en approche à Hyères a montré que l’équipage avait tenu compte de la menace que constituait la composante de vent arrière pour l’atterrissage. Il n’a toutefois pas pris en compte l’impact de cette composante en amont, sur la trajectoire d’approche. Dans des délais réduits, l’équipage a cherché à maîtriser la vitesse et revenir par le haut sur le plan de descente. Il a progressivement perdu conscience de la situation : il n’a pas détecté la mise en palier de l’avion ni la prise d’assiette lorsque le système de guidage a capturé un lobe secondaire du Glide Slope. L’alerte LOW ENERGY et la protection ALPHA FLOOR se sont activées.
4. Alarme PREDICTIVE WINDSHEAR en finale, incapacité partielle et subtile de l’OPL en remise de gaz, écarts latéraux et verticaux de trajectoire, alerte LOW ENERGY, conflit avec un avion au décollage
Au cours de l’incident survenu à l’Airbus A350-900 immatriculé F-HREV le 4 février 2020 à Paris-Orly, le CDB, qui était initialement PM, a dû reprendre le contrôle de l’avion de manière non coordonnée en phase d’interruption d’approche à la suite d’une alarme WINDSHEAR AHEAD et alors que le copilote, initialement PF, était soumis à une incapacité subtile. Dans cette phase extrêmement dynamique, d’importantes variations d’énergie ont été observées, marquées par plusieurs variations d’altitude largement au-dessus et en dessous de l’altitude de remise de gaz ou encore l’activation de l’alerte LOW ENERGY.
5. Déconnexion de la poussée automatique en finale, déclenchement de la protection haute incidence
[Enquête de l’autorité de la Grèce]
Le 28 janvier 2019, à la fin de l’approche initiale vers Mascate (Oman), sous guidage radar, l’équipage de l’Airbus A320 immatriculé SX-ODS a sélectionné les volets sur la position 1. À 2 260 ft, à une vitesse indiquée de 186 kt et alors que la vitesse verticale était de 2 260 ft/min, le CDB (PM) a déconnecté le pilote automatique et repris les commandes. Pendant le virage à droite vers la finale, à 1 840 ft, le CDB a déconnecté l’A/THR en réduisant la poussée au ralenti. En finale, les commandes de l’avion ont été retransférées au copilote. Avec la poussée automatique déconnectée et les manettes sur IDLE, la vitesse de l’avion a diminué. À 290 ft, alors que la vitesse indiquée était de 116 kt, la protection ALPHA FLOOR s’est déclenchée et la poussée est passée à TOGA. L’altitude minimale enregistrée avant que le plan ne soit partiellement rattrapé a été de 210 ft.
6. Heurt du fuselage lors de l’interruption de l’atterrissage
[Enquête de l’autorité du Royaume-Uni]
Au cours de l’atterrissage en piste 27L à Londres-Heathrow le 2 janvier 2022, pendant l’arrondi, l’Airbus A3501000 immatriculé G-XWBC a « flotté » et l’équipage a estimé qu’il n’atterrirait pas dans la zone de touché. Une remise de gaz a été entreprise à faible hauteur et à faible vitesse. Le passage de la poussée IDLE à la poussée TOGA a pris plusieurs secondes. L’avion, qui avait une énergie insuffisante pour reprendre de la hauteur immédiatement, est entré en contact avec le sol. À ce moment-là, le taux de tangage appliqué afin de poursuivre la remise de gaz a provoqué une assiette à cabrertelle que l’arrière du fuselage arrière est entré en contact avec la piste.
