Incident de l'Airbus A318 - 100 immatriculé F-GUGD exploité par Air France survenu le 20/12/2019 à proximité de l’aéroport Hyères-Le Palyvestre (83)

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Rapport d'Enquête cat.2 : rapport de format simplifié, adapté aux circonstances de l'événement et aux enjeux de l'enquête.

Lors du briefing arrivée pour l’aérodrome de Hyères Hyères-Le Palyvestre, l’équipage a choisi de privilégier l’approche ILS pour la piste 05, les performances à l’atterrissage dans les conditions du jour le permettant. L’équipage a évoqué la présence de vent arrière en lien avec les performances à l’atterrissage et non avec la trajectoire d’approche. D’autres menaces comme le cisaillement de vent et la présence possible d’oiseaux sur l’aérodrome faisaient davantage partie des préoccupations de l’équipage.
Lors du premier contact avec le contrôleur d’approche de Toulon, l’équipage a sélectionné l’altitude de 1 900 ft au Bandeau de contrôle du vol (FCU) conformément à l’instruction reçue.

Pendant la descente, le contrôleur a signalé à l’équipage que les conditions météorologiques étaient « un peu justes » pour la piste 23, ce qui dans l’esprit de l’équipage signifiaient que les minima n’auraient pas permis de réaliser cette approche. L’équipage savait qu’il était au-dessus du plan de descente et avait par conséquent sorti les aérofreins, puis le train d’atterrissage.
Lorsque le contrôleur a proposé à l’équipage de faire un tour d’attente pour descendre, l’équipage a choisi de continuer l’approche directe pour la piste 05. Le PF savait qu’il avait toujours la possibilité d’interrompre l’approche en l’absence de stabilisation à 1 000 ft et le PM a suivi l’avis du PF. L’équipage a cependant sous‑estimé l’influence que pourrait avoir le vent arrière sur la trajectoire d’approche et n’a pas suffisamment évalué la faisabilité du rattrapage du plan par le haut.
Par la suite, les deux membres d’équipage ont été attentifs à l’évolution de la vitesse indiquée, mais n’ont pas pris en compte les valeurs élevées de la vitesse sol et de la vitesse verticale. Le rattrapage du plan de descente a augmenté la charge de travail de l’équipage et la vitesse sol importante due au fort vent arrière a réduit le temps nécessaire pour atteindre la piste. Ces deux facteurs ont abouti à une perte de la conscience de la situation par les pilotes. L’équipage n’a pas réalisé que l’altitude sélectée au FCU était toujours de 1 900 ft puis n’a pas détecté la mise en palier de l’avion à cette altitude et les changements de mode FMA associés.
La mise en palier a éloigné l’avion du plan de descente à 3° et a abouti à l’interception du lobe secondaire de l’ILS sur un plan à 9°. Pendant cette période, l’équipage a fini de configurer l’avion pour l’atterrissage et réalisé la checklist atterrissage.
L’interception du lobe secondaire de l’ILS a provoqué une augmentation de l’assiette jusque 30° sans perception par l’équipage puis le déclenchement de l’alerte Low energy, le déclenchement des protections en incidence et une diminution de la vitesse. L’alerte Low energy s’est déclenchée 1 min 25 après l’activation non détectée du mode ALT*, durée pendant laquelle les actions de l’équipage témoignent d’une perte de la conscience de la situation. Le PF a réagi en appliquant la poussée TOGA sans l’annoncer au PM et en diminuant l’assiette. L’équipage a ensuite effectué une remise de gaz et la deuxième approche s’est déroulée sans événement particulier.

 

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