Incident de l'Airbus A318-100 immatriculé F-GUGM exploité par Air France survenu le 12/09/2020 à Paris-Orly (94)

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Rapport d'Enquête cat.2 : rapport de format simplifié, adapté aux circonstances de l'événement et aux enjeux de l'enquête.

En descente vers l’aéroport Paris Orly, l’équipage a saisi l’opportunité de suivre une trajectoire raccourcie proposée par le contrôleur d’approche. Le CDB (PF), a décidé de faire une arrivée rapide, hors du profil prévu dans les SOP. Le guidage radar a amené l’avion deux points au-dessus du Glide, en aval du point recommandé par le centre d’Orly (« chevron ») sur l’axe final. La stratégie du PF a été tout d’abord de maintenir 250 kt et d’augmenter la vitesse verticale pour rejoindre le plan de descente puis, une fois le plan rejoint, de réduire la vitesse afin de pouvoir configurer l’avion pour l’atterrissage, ce qui l‘a amené à s’écarter temporairement du plan de descente.
À 6 NM du seuil de la piste 25, à 2 287 ft (2 000 ft AAL), la stabilisation était compromise. L’équipage, dont la charge de travail était déjà élevée, n’a alors pas eu les ressources nécessaires pour identifier que l’approche ne pourrait pas être stabilisée à 500 ft. À 5,5 NM du seuil de la piste 25, le PF a demandé la sortie des volets en configuration 1. Peu après, le copilote (PM) a modifié la configuration finale pour l’atterrissage, à la fois sur le FMS et sur le panneau supérieur, ce qui a probablement contribué à réduire l’efficacité de sa surveillance des paramètres de vol. Au même moment, ayant la piste en vue, le PF a quitté les instruments des yeux. Il a commandé une action à piquer qui a entraîné une vitesse verticale importante, à l’origine des alarmes GPWS coté bord et MSAW coté tour.

Par la suite, la poursuite de l’approche n’a pas été remise en cause. La charge de travail du PM était très importante, entre la surveillance de la trajectoire, les échanges radio et la poursuite des changements de configuration de l’avion. À 500 ft AAL, l’équipage a estimé que l’avion était « en cours » de stabilisation. Il a choisi de poursuivre car il avait la conviction à la fois que la stabilisation serait acquise rapidement après 500 ft et que l’atterrissage s’effectuerait en sécurité.
Sans en avoir conscience, l’équipage, avait probablement à ce moment-là, très peu de ressources mentales disponibles pour faire face à un événement imprévu.
A posteriori, après l’atterrissage, l’absence de conséquences à la poursuite de l’approche a probablement conforté l’équipage dans la justesse de sa décision.

 

Publications

 

Le BEA émet 2 recommandations de sécurité:

- Recommandations FRAN-2021-019 et FRAN-2021-020 / Flight data monitoring :

Le BEA recommande que :

- Considérant que l’un des principes du FDM est de quantifier les risques opérationnels en mettant en lumière non seulement les événements critiques mais également les déviations par rapport aux SOP ;

- Considérant que la détection fiable des écarts en exploitation est indispensable à l’élaboration d’un programme de formation adapté ;

- Considérant que le FDM d’Air France ne permet pas une détection adéquate des approches non stabilisées, ni une détection adéquate des écarts des équipages par rapport aux SOP en approche en amont du plancher de stabilisation ;

Air France s’assure que les critères de détection automatique des approches non stabilisées, notamment en amont du plancher de stabilisation, soient proches du référentiel décrit dans les procédures standards d’exploitation (SOP)

et

La Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile (DSAC) s’assure que le système d’analyse des vols d’Air France détecte de façon plus pertinente les déviations des équipages aux procédures standards d’exploitation (SOP) en approche. 
 

Le suivi de ces recommandations est en cours

Suivi disponible sur SRIS2: cliquez ici

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Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.