Accident de l’Airbus - AS350 - B immatriculé F-GIBM survenu le 07/03/2021 à Touques (14)

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Rapport d'Enquête cat.1 : rapport au format OACI, publié à l'issue d'une enquête majeure ou complexe.

Sur une hélisurface privée à Touques, le pilote et le passager se préparent à décoller pour un vol VFR en direction du sud de Beauvais (60) à destination d’une propriété du passager.
Peu après la mise en route, l’hélicoptère est en stationnaire puis monte verticalement face à des arbres dont la cime du plus haut se situe à 23 mètres de hauteur. L’hélicoptère est à environ 19 mètres de haut lorsque les pales du rotor principal heurtent une partie de la ramure. Sous le choc, la poutre de queue se désolidarise, l’hélicoptère tourne sur lui-même en avançant, tombe puis heurte le sol.

La zone d’évolution sur l’hélisurface, choisie la veille de l’accident lors de l’atterrissage, restreignait les possibilités d’évolution en sécurité. Ce choix a probablement incité le pilote à entreprendre un décollage vertical avec peu de marge de sécurité par rapport à la ramure des arbres qui se trouvaient dans l’ombre. L’appréciation de la distance aux obstacles a pu être délicate dans un environnement ombragé, à faible contraste lumineux.
Le BEA a émis deux recommandations de sécurité à destination de l’AESA sur la formation à la pratique en zone exiguë et la sensibilisation aux conséquences du vieillissement sur les performances de l’appareil visuel.

Publications

Le BEA émet 2 recommandations de sécurité:

- Recommandation FRAN-2022-001 / Marge de sécurité sur hélisurface et formation à la pratique des zones exiguës:

Le BEA recommande que :

- en l’absence de références relatives aux marges de sécurité par rapport aux obstacles lors de l’utilisation d’hélisurfaces ou de zones exiguës pour les exploitations non commerciales (NCO) ;

- considérant la diversité des hélisurfaces et zones exiguës utilisées en NCO par des pilotes avec des expériences et compétences variées ;

- considérant la difficulté d’associer une expérience de vol mesurée en heures de vol à une expérience pratique d’opérations en zones exiguës ;

- considérant que des sociétés en exploitation commerciale imposent à leurs pilotes dans leur manuel d’exploitation des dimensions pour des sites d’atterrissage non reconnus ;

L’AESA publie un guide à destination des organismes de formation qui indique des valeurs de référence de distances aux obstacles adaptées à la formation initiale et la manière de les faire évoluer en fonction de l’expérience et des qualifications du pilote.

- Recommandation FRAN-2022-002 / Tests ophtalmologiques des contrastes, sensibilisation aux conséquences du vieillissement:

Le BEA recommande que :
- Considérant que l’une des conséquences physiologiques les plus caractéristiques des prémices du vieillissement est l’altération de la vision ;

- Considérant que l’âge chronologique est à décorréler de l’âge physiologique ;

- Pour caractériser l’ensemble des performances de la vision d’un pilote, qui se dégrade irrémédiablement avec l’âge et dans lequel l’acuité visuelle n’est qu’un élément ;

- Considérant que la règlementation peut inciter les AME à limiter la visite aéromédicale à un examen dont le résultat se réduit à une mention d’aptitude ou d’inaptitude, au détriment de la sensibilisation et la promotion de la sécurité en direction du pilote, lorsque celui-ci satisfait aux critères d’aptitude.


L’AESA inclue dans la partie MED du règlement (UE) n° 1178/2011 un guide ou moyen de mise en conformité (AMC) acceptable proposant un module de sensibilisation qui inciterait les AME à aborder librement, lors des visites de renouvellement, les conséquences physiologiques du vieillissement, en s’appuyant notamment sur un examen d’évaluation de la sensibilité aux contrastes, dans un objectif de promotion de la sécurité
 

Le suivi de ces recommandations est en cours

Suivi disponible sur SRIS2: cliquez ici

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Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.