France - BEA

Accident du Beech - G58 immatriculé F-GNSG survenu le 25/08/2021 à Chalon-Champforgeuil (71)

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Rapport d'Enquête cat.3 : rapport sur un événement aux conséquences limités, élaboré à partir d'un ou de plusieurs témoignages n'ayant pas fait l'objet d'une validation indépendante par le BEA.

Note :Les informations suivantes sont principalement issues du témoignage des personnes à bord. Ces informations n'ont pas fait l'objet d'une validation indépendante par le BEA.

1 - DÉROULEMENT DU VOL

L’élève pilote et l’instructeur, accompagnés de deux autres élèves pilotes, décollent de la piste 35 revêtue[1] de l’aérodrome de Chalon-sur-Saône (71) vers 12 h 30 pour un vol d’instruction en IFR. L’instructeur prévoit un ensemble d’exercices en local avant un retour en VFR vers leur base de Saint-Yan (71). Après un premier exercice monomoteur en montée, l’élève pilote amorce une procédure NDB au cours de laquelle un second exercice monomoteur est débuté sur le segment final. L’exercice consiste en une interruption de l’approche NDB selon la trajectoire prescrite, suivie d’une intégration dans l’attente centrée sur FLH35 puis d’une approche RNP 35, toujours réalisée en « N-1 ». À l’issue de cette approche, il est prévu un posé-décollé puis le retour vers Saint-Yan. L’avion touche la piste alors que le train d’atterrissage est rentré, glisse puis s’immobilise sur la piste.

2 - RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
2.1 Renseignements météorologiques

Les conditions météorologiques observées sur le site de l’accident à 13 h sont les suivantes : vent du nord-nord-est pour 8 kt, nuages épars, température 22 °C, température du point de rosée de 13 °C, QNH 1 018.

2.2 Procédure RNP 35 de Chalon-Champforgeuil

L’approche RNP 35 de Chalon-Champforgeuil se caractérise notamment par une altération de cap de 30° vers la droite au passage du FAF, à 6,1 NM du seuil de piste.

2.3 Procédures de l’exploitant

Lors des approches réalisées en « N-1 », la sortie du train d’atterrissage est prévue au passage du FAF.
La vérification de sortie du train d’atterrissage est prévue en finale lors de la « Before landing check-list » puis en courte finale au travers d’un « Landing call out » introduit dans les procédures de l’exploitant à la suite d’un événement de même nature survenu quelques mois auparavant.

2.4 Synthèse des témoignages

L’instructeur (4 000 heures de vol environ) a décollé le matin vers 9 h de Saint-Yan avec trois élèves pilotes dans le cadre d’une formation IRME d’un cursus ab initio. Deux élèves pilotes ont réalisé successivement les branches Saint-Yan – Dôle puis Dôle – Chalon-sur-Saône au cours desquelles ont été effectués plusieurs exercices en monomoteur, suivant le même programme pour chaque élève. Ces deux élèves pilotes se sont installés à l’arrière au départ de Chalon-sur-Saône pour laisser les commandes à la troisième élève pilote (220 heures de vol environ).
Au passage du FAF lors de la procédure RNP 35 en « N-1 », l’élève pilote a porté son attention sur la mise en descente et sur le changement de cap et a oublié de sortir le train d’atterrissage. Au cours de l’approche finale, elle s’est concentrée sur le maintien de l’axe, du plan et de la vitesse et a oublié de faire la « Before landing check-list ». En courte finale, elle a porté son regard sur la commande du train d’atterrissage en annonçant l’item « Gear » du « Landing call out ». Elle n’a toutefois pas pris conscience que les voyants étaient éteints. Dès le contact de l’avion avec la piste elle s’est rendu compte de la situation et a remis la pleine puissance sur les deux moteurs. Cette réaction n’a pas permis la reprise de hauteur et l’avion a glissé sur la piste avec les commandes de puissance avancées.

Au passage du FAF, l’instructeur a porté son attention sur le suivi de la trajectoire ; il n’a pas détecté la non-sortie du train d’atterrissage ainsi que l’oubli de la check-list avant atterrissage. Il n’a pas entendu l’annonce des items du « Landing call out » par l’élève pilote. En courte finale, son attention était principalement portée sur le touché des roues afin de reconfigurer l’avion au plus vite[2] en vue du redécollage.
Au cours de l’approche finale, l’élève pilote en place arrière droite a eu un doute concernant la sortie du train d’atterrissage. Il a cherché à alerter l’instructeur sans complètement verbaliser sa remarque, craignant de perturber l’élève pilote aux commandes voire de compromettre ce qui aurait pu être une démarche pédagogique de la part de l’instructeur. L’instructeur a compris que la remarque concernait le compensateur de direction que l’élève pilote aux commandes s’apprêtait tout juste à régler.
L’alarme « train d’atterrissage non-sorti » a retenti de manière régulière et prolongée au cours des trois vols du fait de la réduction de la puissance d’un moteur en dessous du seuil de déclenchement lors des différents exercices réalisés en « N-1 »[3].
Concernant le contexte du vol, il ressort des témoignages que le programme d’entraînement était perçu par les élèves pilotes comme dense et fatigant depuis quelques jours.
Également, les travaux en cours à Saint-Yan allongeaient les temps de roulage et empêchaient de programmer l’entraînement aux procédures IFR en local. Cette situation imposait de débuter le briefing plus tôt le matin (7 h 30 le jour de l’accident) et, plus généralement, de gérer le temps de manière plus serrée pendant et entre les vols. De plus, habituellement, lorsque ce type d’entraînement est programmé à partir de Saint-Yan, l’élève pilote prévu pour réaliser le troisième vol n’est embarqué qu’à partir du deuxième vol, afin de limiter sa fatigue. Enfin, comme cette situation amenait à programmer les entraînements sur des aérodromes non contrôlés[4], cela augmentait la charge de travail du fait de l’attention portée sur l’anticollision.
L’élève- pilote aux commandes montrait une bonne progression. L’instructeur pense que cela a pu participer à une forme d’hypovigilance au cours de ce troisième vol de la matinée

3 - ENSEIGNEMENTS ET MESURES PRISES APRÈS L'ACCIDENT

Comme suite à cet accident, l’exploitant envisage d’étudier la possibilité d’évoluer en « N-1 » fictif en évitant un fonctionnement continu de l’alarme de train. Le scénario réalisé lors de l’accident est classique ; il consiste en une approche « N-1 » suivie d’une interruption de l’approche, l’entrée dans une attente et la réalisation d’une nouvelle approche « N-1 ». D’une part, l’activation prolongée de l’alarme est de nature à créer une forme d’accoutumance peu propice à la détection d’un véritable oubli de sortie du train d’atterrissage. D’autre part, selon son volume, l’ambiance sonore ainsi produite est susceptible d’influer sur le niveau de fatigue et sur l’attention des membres de l’équipage, dans une phase de vol par nature déjà chargée et fortement consommatrice de ressources attentionnelles.
À ces phénomènes s’ajoute le fait qu’en approche « N-1 », la sortie du train d’atterrissage et des volets est retardée, privant l’équipage d’une forme d’automatisme dans la réalisation des actions avant atterrissage. Dans le cas de l’approche au cours de laquelle est survenu l’accident, l’altération de cap au passage du FAF était également de nature à augmenter la charge de travail. La capacité à prévenir puis à détecter l’oubli de sortie du train d’atterrissage dans une telle situation dépend en partie des ressources attentionnelles disponibles lorsque cette situation se présente. La charge de travail élevée, la durée de la séance ainsi que les contraintes supplémentaires induites par la délocalisation des vols d’entraînement sont autant de facteurs qui peuvent avoir préalablement entamé les ressources attentionnelles de l’instructeur et/ou de l’élève pilote. Par rapport à cette analyse, l’exploitant prévoit :

  • de sensibiliser les équipages pour qu’ils prennent en compte de tels facteurs dans le cadre du « Threat and Error Management » (TEM), au stade de la préparation du vol.
  • d’étudier la possibilité de mettre en place une restriction sur l’utilisation de « pistes courtes » pour la réalisation d’exercices « N-1 » afin d’éliminer la surcharge de travail apportée par cette situation.

Par ailleurs, l’exploitant prévoit :

  • d’étudier les retours d’expérience sur la procédure de « Landing call out » introduite peu de temps avant cet accident afin d’en améliorer, si possible, son applicabilité.
  • de rappeler les critères opérationnels et les procédures associées à la stabilisation en finale.

Enfin, l’exploitant prévoit de sensibiliser les équipages quant à la nécessité d’établir les modalités de communication d’informations de sécurité entre les passagers et l’instructeur. L’objectif est de favoriser une intervention efficace de la part des passagers dans le cadre de leur rôle dans la sécurité du vol.

 


[1] Piste de 1 440 x 30 m. TODA et ASDA de 1 440 m. LDA de 1 280 m.

[2] La piste principale de Saint-Yan, habituellement utilisée pour ces exercices « N-1 » est plus longue de près de 600 m que la piste utilisée lors de cet accident.

[3] D’après les paramètres moteurs enregistrés et transmis par l’exploitant, l’alarme a certainement retenti près de 5 min lors du premier exercice et retentissait depuis 20 min au moment de l’accident.

[4] Au contraire de l’aérodrome de Saint-Yan qui est contrôlé.