Accident du bimoteur Piper PA30 "Twin comanche", immatriculé G-SURG le 19/05/2015 à Bergerac (24)

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

1 - DÉROULEMENT DU VOL

Le pilote, propriétaire de l’avion, effectue un vol de Turweston (Royaume-Uni), où l’avion est basé, à Bergerac. Le passager assis en place avant droite est le futur propriétaire de l’avion, accompagné de sa famille assise à l’arrière. Le pilote et les passagers communiquent entre eux en langue anglaise.

Il explique qu’ils décollent vers 12 h 00 TU avec les deux réservoirs principaux pleins de carburant et les deux réservoirs auxiliaires contenant chacun environ 20 litres. La durée prévue du vol est de 3 h 10 min. La croisière est effectuée au FL105.

A l’arrivée à Bergerac, la piste 28 est en service. Lorsque le pilote actionne l’interrupteur de sortie du train d’atterrissage, cette action reste sans effet. Le passager prend alors en charge les communications avec le contrôleur, en français. Il l’informe du problème et demande à survoler la piste. Le contrôleur l’y autorise et tente de vérifier la position du train d’atterrissage. Après le passage, à 17 h 10, il indique que le train est rentré.

Pendant environ 35 minutes, les occupants essayent de sortir le train d’atterrissage, d’abord avec la procédure normale, puis avec la procédure de secours décrite dans le manuel de vol. Pendant cette période, le pilote porte son attention sur la trajectoire et la vitesse(2) tandis que le passager avant tente de sortir le train et assure les communications avec le contrôleur. Ils évoluent à proximité de l’aérodrome et effectuent des passages au cours desquels le contrôleur, un mécanicien de l’aérodrome et les pompiers tentent d’apporter leur aide pour déterminer la position du train. A 17 h 30, les différentes observations indiquent que la roulette de nez ne semble pas correctement verrouillée. Le passager indique qu’ils ont beaucoup de carburant et qu’ils espèrent pouvoir régler le problème. Le contrôleur leur indique qu’ils ont « tout le temps qu’il faut » et qu’ils sont seuls dans la CTR. A 17 h 42, le passager indique leur intention d’atterrir sur la piste en herbe pour limiter les dégâts.

A 17 h 45, l’avion survole l’aérodrome vers l’ouest. Les observateurs confirment que la jambe du train avant n’est pas correctement verrouillée, celle-ci bougeant légèrement sous l’action du passager sur le levier de sortie de secours.

Le pilote indique qu’au cours de ce passage, le moteur gauche perd de la puissance. La hauteur et la vitesse sont faibles. Le passager annonce qu’il prend les commandes. Dans l’urgence le pilote accepte, estimant que le passager est plus expérimenté.

Le passager indique que l’avion a un mouvement en lacet à gauche, qu’il contre en appuyant sur le palonnier droit. Il ne passe pas l’hélice en drapeau, craignant de se tromper de moteur. Il sélectionne le réservoir auxiliaire pour alimenter le moteur gauche. Les pompes à carburant des deux moteurs sont actives depuis le début de l’approche. A ce moment l’avion se dirige vers le sud à une hauteur d’environ 800 ft. Le passager doit maintenir l’avion en descente pour conserver de la vitesse. Il choisit d’effectuer un virage de 270° à droite, afin de rejoindre la finale de la piste 10 non revêtue. Au cours du virage, l’avion continue sa descente. Le passager aperçoit une zone relativement dégagée devant lui et préfère y tenter un atterrissage forcé plutôt que de risquer de perdre le contrôle dans la suite du virage. Il arrondit au-dessus d’un champ cultivé et positionne les deux manettes de débit carburant sur « idle-cut-off ». L’avion touche le sol, glisse quelques dizaines de mètres en heurtant les arbres d’un verger dans lequel il s’immobilise.

Le pilote indique qu’il place les deux sélecteurs de carburant sur « CLOSED », place les deux sélecteurs de magnétos sur « OFF » ainsi que tous les interrupteurs électriques. Les occupants évacuent l’aéronef.

3 - ENSEIGNEMENTS ET CONCLUSION

3.1 Gestion d’une anomalie

Les témoignages et les échanges radio indiquent que les occupants n’avaient pas une conscience suffisamment précise des quantités de carburant dont ils disposaient pour traiter la panne alors que le temps de vol approchait l’autonomie des réservoirs principaux (l’avion volait depuis 3 h 45 environ au moment de la perte de puissance).

Cet accident illustre l’intérêt d’une évaluation des conditions de traitement d’une anomalie non urgente, avant même de commencer le traitement proprement dit. Cette évaluation peut porter par exemple sur les conditions météorologiques, l’identification d’une zone d’évolution ou d’attente, le carburant ou le soutien d’autres acteurs.

La conscience de la quantité de carburant restante repose sur l’actualisation régulière du pilote au moyen du temps de vol et des indicateurs de quantité de carburant notés sur le journal de navigation, par exemple. Lorsque ce mécanisme d’actualisation est rendu insuffisant par des pratiques peu rigoureuses ou par la gestion d’autres priorités, un témoin lumineux « bas niveau de carburant » peut permettre de provoquer la prise de conscience. Dans le contexte de l’accident, cette barrière n’était pas disponible.

3.2 Perte(s) de puissance

Le moteur gauche a perdu de la puissance faute de carburant. La faible hauteur n’a probablement pas offert suffisamment de temps pour que le circuit de carburant soit correctement réamorcé après la sélection du réservoir auxiliaire qui contenait du carburant. Le passage de l’hélice du moteur gauche en drapeau n’a pas été effectué. L’hélice en moulinet a alors généré une traînée qui s’additionnait à celles des volets et du train d’atterrissage. Dans cette configuration, la plupart des bimoteurs légers ne peuvent pas être maintenus en palier. Le passage en drapeau aurait permis de réduire le taux de descente.

Cette partie de l’évènement illustre l’importance de la technique d’identification du moteur sans puissance basée sur le maintien de la symétrie du vol (pied mort, moteur mort lors d’une demande de puissance) et la nécessité d’appliquer les actions prévues de manière quasi-réflexe. Cumulée à la fatigue, au stress que cette fin de vol a pu engendrer et au risque de se tromper de moteur, l’absence d’entraînement récent à cette situation sur ce type d’avion pour le passager ne favorisait pas la réalisation de cette action.

Toutefois, il n’est pas possible d’affirmer que le passage en drapeau aurait évité l’accident. En effet, l’absence de carburant dans le réservoir droit indique que le moteur droit était sur le point de perdre également sa puissance. On ne peut d’ailleurs pas exclure qu’il en ait perdu pendant que l’avion descendait.

3.3 Travail en équipage

La répartition des tâches entre deux pilotes est formalisée pour la plupart des avions de transport public. Le passager, pilote de ligne, est familier de ce travail en équipage. Il lui était vraisemblablement naturel de s’impliquer dans la gestion de l’anomalie, d’autant que cet avion allait devenir le sien. En revanche, cette situation était probablement nouvelle pour le pilote. Le statut de pilote de ligne du passager et son expérience globale a pu amener le pilote à estimer que le passager était le plus à même de gérer la situation et à lui laisser prendre progressivement l’ensemble des tâches.

La nécessité d’organiser, de manière improvisée, la répartition des tâches a probablement été consommatrice de ressources. Cette répartition semble avoir été efficace dans un premier temps puisqu’elle a permis de gérer la charge de travail immédiate (pilotage, communications, sortie de secours). Elle n’a toutefois pas permis de détecter l’arrivée d’une nouvelle priorité constituée par la diminution du niveau de carburant.

3.4 Causes

L’accident résulte de la combinaison des facteurs suivants :

  • une probable anomalie technique sur les dispositifs normal et secours de sortie du train, non déterminée par l’enquête ;
  • une répartition des tâches improvisée permettant d’absorber la charge de travail immédiate mais n’incluant pas une gestion appropriée du carburant ;
  • l’absence d’un système d’alarme « bas niveau de carburant ».

L’accident met également en lumière une restitution inadéquate des actions d’urgence prévues en cas de panne moteur sans qu’il soit possible d’affirmer qu’elles l’auraient évité.

La décision de renoncer à rejoindre l’aérodrome et à procéder à un atterrissage forcé a probablement réduit la gravité des conséquences de l’accident.

Cet accident peut-être mis en perspective de l’accident survenu le 28 décembre 1978 au DC8 immatriculé N8082U à Portland (Oregon, USA)(1) : confrontés à une anomalie lors de la sortie du train, les trois membres d’équipage de conduite mettent l’avion en attente au sud de l’aérodrome pour traiter la panne et permettre à l’équipage commercial de préparer la cabine à un atterrissage anormal. Au bout d’une heure, l’avion s’écrase à court de carburant. Le rapport du NTSB mentionne des facteurs contributifs liés au travail en équipage et à la focalisation de l’attention sur l’anomalie et la préparation de l’atterrissage. Avec d’autres accidents de la même époque, il avait eu pour conséquence la mise en place des méthodes de gestion des ressources de l’équipage (Crew Ressources Management, en anglais).

(1)Des détails sont disponibles sur le site « Lessons Learned » de la FAA : lessonslearned. faa.gov/ll_main. cfm?TabID=1&LLID=42. Le rapport complet du NTSB est accessible à l’adresse : www.ntsb. gov/investigations/ AccidentReports/ Reports/AAR7907.pdf

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